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人体伤残程度鉴定作业指导书

文字:[大][中][小] 发布时间:2014-4-11  浏览次数:1310

人体伤残程度鉴定作业指导书

司法部司法鉴定中心技术规范
SJB-C-1-2003

法医学人体伤残检验规范

Guideline of Examination for body impairment
in Clinical Forensic Medicine

2003—11--28
批准
2003—1 2-1
实施
司法部司法鉴定中心发布


《法医学人体伤残检验规范》编制说明
1
. 本规范对法医学人体伤残检验的内容和方法,以及应注意的事项进行了具体的规定,旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性,记录的完整性和准确性。确保委托机关或单位在审查鉴定结论时,以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时,能够全面了解损伤事实。
2
. 本规程所涉及的人体伤残检验的内容依据国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GBl 8667—2 002)和全国医药院校统编教材《临床法医学》(第二版)。并按人体解剖部位,头、颈、胸、腹、会阴、骨盆、脊柱脊髓及四肢等依次编排。
3
. 本规程对伤残检验结果的记录方法依据国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定》(GBl8667—2 002)、《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的相关要求,以及全国医药院校统编教材《临床法医学》第二版等法医学或r临床医学常用的记录方法和表术方法。
4
.本规范起草人:朱广友 范利华 程亦斌 夏文涛 陆晓 董大安 刘瑞珏 沈彦 李孝鹏

法医学人体伤残检验规范
GuideIine Of Examination for b(1dy impairment
in Clinical Forensic Medicine

1
范围
本规范规定了法医临床学伤残鉴定人身检验的内容、步骤和方法。
本规范适用于各级公、检、法、司、医学院校及社会鉴定机构进行人体伤残程度鉴定。
2
总则
2
1 目的
本规范的制定使法医学伤残鉴定人身检验有一个统一的方法和步骤,为今后的复核及学
术交流流奠定基础。
2
2要求
2
21对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医同时进行。
2
22对体表损伤,肢体畸形、缺失或功能障碍应尽量拍摄局部彩色照片以存档备查。
2
23检验所用的器械须经认证机关检验认可。
2
24检查女性身体隐秘部位时,应征得其本人或监护人的同意。

参考
1
、 目的
规范法医临床学伤残鉴定人身检查的内容、步骤和方法,确保鉴定结论科学公正。
2
、 适用范围
道路交通事故、职工工伤与职业病及人身伤害致残程度鉴定。
3
、 职责
中心主任批准具有法医临床学鉴定资格的鉴定人完成此项工作。
4
、 程序
4.1
接待与受理
4.1.1
来自本市的鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,由具有第一鉴定人资格的鉴定人接待,符合鉴定条件的由鉴定人直接受理。对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由。
4.1.2
来自本市以外鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,由主任或副主任接待,对于符合鉴定条件的,由主任或副主任直接指派鉴定人受理。对于不符合鉴定条件的,应向委托人说明理由。
4.1.3
对于涉及听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定,应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待,对于符合鉴定条件的由鉴定人直接受理,对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由。
4.1.4
鉴定人认为案件疑难、复杂,自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的,应及时向研究室主任或副主任提出,由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理。
4.1.5
受理案件时原则上应与委托方签订《司法部司法鉴定中心——法医、司法精神病鉴定委托合同》(以下简称《鉴定委托合同》),函件委托鉴定,签订该合同有困难时,应由委托方提供鉴定委托书。
4.2
合同评审
4.2.1
对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求,由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审,并在《鉴定委托受理合同》备注栏内注明属能力范围内的项目,签名认可。
4.2.2
对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求,由专业技术负责人组织合同评审,填写《评审记录表》或在《鉴定委托受理合同》备注栏内说明,并签名认可。
4.2.3
对于能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要求,由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审,并保存较全面完整的记录。
4.3
鉴定人
4.3.1
来自本市的案件由两名鉴定人共同鉴定,并实行第一鉴定人负责制。
4.3.2
来自本市以外的案件由两名以上鉴定人共同鉴定,其中须有一名高级鉴定人,并实行第一鉴定人负责制。
4.3.3
对于听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定,应由相应的专业鉴定资格的鉴定人鉴定,并实行第一鉴定人负责制。

4.4
人体伤残检验
4.4.1
颅脑损伤
4.4.1.1
头皮损伤:检验有无毛发缺失,并测量毛发缺失的范围,由缺失毛发的面积占整个头皮面积的百分数表示,若为小面积毛发缺损,应以“cm2”记录。
4.4.1.2
颅骨缺损:可通过触诊,并用水笔标记出颅骨缺损的位置和范围,然后计算出缺损的面积;必要时可以通过拍摄X线片或CT扫描,再计算缺损面积。
4.4.1.3
植物状态:伤者长期处于无意识状态,对外界缺乏认识反应,但有明显的觉醒与睡眠周期,自主呼吸及心跳功能正常,脑干功能存在,丧失自我生存能力。
4.4.1.4
智力及社会适应能力测试:此项测试须由取得相关资质的精神科专家进行。智力测验采用智力量表。06岁采用北京-盖阻塞尔量表(简式);618岁采用中国韦氏儿童智力量表(简式)。社会适应能力采用以下评定量表:6个月至14岁采用婴儿初中生社会生活能力量表(修订版)。成人采用智力残疾评定量表。
一般智能测验常用的有韦氏智力量表、斯坦福-比奈量表等。
1
.韦氏学前及入学儿童智能量表(Wechsles Preschool and primary scales of intelligenceWPPSl)适应年龄为4-6各岁,整套测验项目分为词语性和操作性两大类。词语类有常识、词汇释义、算术、类同及理解5个分测验,以语句背诵作为补充测验。操作类有动物房、图画补缺、迷宫、几何图形描绘、拼木块图案等5个分测验,以动物房复试作为补充。两类测验分别产生词语智商和操作智商,并由此产生总智商(离差智商)
2
.韦氏儿童智能量表修订版(WISC-R)本量表供6.5岁-16.5岁儿童之用。词语分测验包括常识、类同、算术、词汇、理解5(以复读数字供代替或补充用)。操作性分测验包括图画填缺、图片排列、拼积木图案、图象组合、数字-符号译码(以迷宫供代替或补充用)
韦氏智测各分测内容及意义
分验测名称 意 义
词语量表 常识 (information)理解 (comprehension)算术 (arithmetic)类同 (similarities)背数 (digit span)词汇 (vocabulary) 知识的保持和广度实际知识与理解、判断能力计算与推理能力逻辑思维和抽象概括能力注意力与机械记忆能力词汇知识的广度
操作量表 译码 (digif symbol)填图 (picture completion)积木图案 (block design)图片排列 (picture arrangement)图象组合 (object assembly) 用符号代替数字的书写能力视觉记忆及视觉理解能力视觉分析与综合能力,视觉与动作的协调能力对社会情景的理解能力处理部分与整体之间的关系的能力
韦氏智力量表中的IQ100时,表示他属于中等智力;如115,则高于一般人的智力;IQ85,表示低于一般人的智力。
14-2
韦氏智测智力等级划分及比例
智力等级 IQ范围
非常优秀>130优秀120~129聪明110~119中等90~109愚钝80~89临界状态70~79智力缺陷<70轻度智力缺陷55~69中度智力缺陷40~54重度智力缺陷25~39极重度智力缺陷 <24

4.4.1.5
精神状态:采用中国残疾人评定标准所规定的精神残疾分级的操作性评估标准。评估项目包括:个人生活处理能力、家庭生活职能表现、对家人的关心与责任心、职业劳动能力和社会交往能力五项。每项分别记分,记分标准:正常或有轻度异常计0分;确有功能缺陷计1分;严重功能缺陷计2分。结果评价:五项中有三项或多于三项评为2分者为重度精神障碍精神残疾;五项评分中有一项或两项评分为2分者为中度精神障碍精神残疾;五项评分中有两项或多于两项评为1分者为轻度精神障碍精神残疾。
4.4.1.6
日常生活能力评定:日常生活能力包括:端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字(相对失写而言八项)。日常生活能力是人们维持生命活动的基本活动,能实现一项算1分,实行困难算0.5分,不能实现的算0分,按其完成程度分为四级(表3)。记分结果:02分属上述活动大部分需要他人帮助才能完成;56分属上述活动部分需要他人帮助才能完成;78分属独立完成上述活动,有些困难,但无需他人语言和体力上的帮助,基本可以自理。
4.4.1.7
失语症:失语症种类繁多,检查的方法也多种多样,国外英语国家中普遍采用波士顿失语症诊断分类。此法兼顾了临床特点和病灶定位。我国常采用改良波士顿失语症诊断分类(具体方法请参见王玉龙主编《康复医学》,人民卫生出版社)。
4.4.1.8
构音障碍:评定构音障碍时,应尽可能对所有发音器官的功能进行检查,反映发音器官运动功能和言语的微小变化。对客观症状和体征的检查分为:倾听伤者说话时所发出的声音特征;观察伤者的颜面、双唇、舌、颌、腭、咽、候部和呼吸等静态下的情况;请伤者做各种言语肌随意运动以确定其异常情况。对构音障碍的评测国外学者提出了不同的方法。我国河北省人民医院康复中心自1988年起对Frenchay构音障碍评定法做了增补和修改,编制了构音障碍综合性评定法,在临床时进行了推广和应用(具体方法请参见王玉龙主编《康复医学》,人民卫生出版社)。
4.4.1.9
对于颅脑损伤致外伤性癫痫者,应详细地询问病史,特别是癫痫发作情况和治疗情况,必要时嘱病人住院观察。同时进行脑电图检查。要尽量明确癫痫发作的类型(大发作、局限性发作、小发作、精神运动性发作)以及发作的频率。
4.4.1.10
神经系统检查:见《人体损伤程度鉴定作业指导书》。
4.4.2
面部损伤
4.4.2.1
面部瘢痕及面部色素沉着:应认真检查瘢痕或色素形成的位置和范围。用瘢痕或色素面积占全面部的面积的百分数表示,如面积较小可用“cm2”
4.4.2.2
眼损伤
4.4.2.2.1
上睑下垂:嘱伤者平视前方,观察双侧上睑不能充分提起,如有上睑下垂,应测量上睑下垂的程度。如上睑下垂掩盖部分或全部瞳孔,应做相应的记录和描述。
4.4.2.2.2
凡上下睑缘、睑结膜与球结膜不同程度地脱开或外翻称睑外翻。睑外翻分为三度。Ⅰ0即轻度外翻,表现为睑结膜与眼球分离,泪点脱离泪阜。Ⅱ0为中度外翻,这时睑结膜和睑板结膜外翻。Ⅲ0 为重度外翻,睑结膜严重外翻,穹隆部消失。同时应检查伤者有无溢泪,睑缘变形,以及睫毛方向的改变。
4.4.2.2.3
眼睑缺损:如有眼睑缺损,应测量缺损的大小和范围,缺损记录方法为:缺损超过1/41/31/2等表示。
4.4.2.2.4
眼球损伤:检查伤者有无眼球缺失或畸形(塌陷)。
4.4.2.2.5
视觉功能检查:见《法医临床学眼科检查规程》。
4.4.2.3
耳损伤
4.4.2.3.1
耳廓缺失:采用透明膜平伏在耳廓前外侧,描记缺损部位及对侧健耳在透明膜上的投影,并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。
4.4.2.3.2
耳廓畸形:检查耳廓有无瘢痕形成、挛缩,耳缘、耳轮及耳垂形态是否完整,是否可以辨认等。
4.4.2.3.3
听力检查:见《法医临床听力学检查规程》。
4.4.2.4
口损伤
4.4.2.4.1
口腔:如有口腔损伤时应检查有无牙齿脱落、折断,并详细记录脱落的数量和位置。如有舌损伤,应检查有无舌缺损及缺损的大小(大于1/2,舌尖缺损,舌尖部分缺损)。
4.4.2.4.2
如疑有舌下神经损伤,应检查舌肌有无麻痹。一侧周围性舌下神经损伤,可致同侧舌肌瘫痪,伸舌时偏向患侧。双侧周围性舌下神经损伤,舌肌松弛,伸舌受限,舌体后缩,可压迫会厌,影响呼吸、发音等功能。一侧中枢性舌下神经损伤,可致对侧舌肌瘫痪,但舌常无萎缩。
4.4.2.5
鼻损伤 检查外鼻部有无缺损(洞穿缺损、鼻半侧缺损、大部分缺损、全鼻缺损)或畸形(驼峰鼻畸形、鞍鼻畸形、歪鼻畸形、鼻翼塌陷)。
4.4.2.6
颌面损伤
4.4.2.6.1
颌面骨骨折:应通过X摄片或CT扫描,明确有无颌面骨骨折。如有骨缺损应通过触诊或X线摄片确定骨缺损的位置、大小和范围。
4.4.2.6.2
颌面部软组织缺损:可根据瘢痕的面积和凹陷的深度进行估算。
4.4.2.6.3
当有口腔和颞下颌关节损伤时,应测量张口度。张口度检查:正常张口度相当于被检者本人食、中、无名指三指末节横面的宽度。张口度以上、下中切牙切缘间距离为标准。轻度张口受限:大开口时,上下切牙间距仅可并列垂直置入食指和中指。中度张口受限:大开口时,上下切牙间距仅可垂直置入食指。重度张口受限:大开口时,上下切牙间距不能置入食指横径。
4.4.3
颈部损伤
4.4.3.1
皮肤:若有瘢痕形成,应测量瘢痕的面积,可用瘢痕形成面积占颈前三角区面积的百分数表示,如果面积较小,可用“cm2”表示。
4.4.3.2
咽喉部:应检查有无瘢痕性狭窄,必要时行喉镜检查以明确有无声门狭窄。如有声音嘶哑,应确定声音嘶哑的程度,如在安静条件下与常人语言交流有无困难等。可用能正常语言交流的距离或语言可懂度表示。
4.4.3.3
气管:通过X线摄片或气管镜检查气管有无狭窄,以及狭窄的部位和程度。
4.4.3.4
食管:可通过食管镜或X线造影摄片的方法,检查食道有无瘢痕形成,狭窄,以及狭窄的部位和程度。
4.4.3.5
如有吞咽困难,应对吞咽困难的程度进行分级,分级方法如下:吞咽功能严重障碍:只能进食流质,且进食流质时仍感明显不适。吞咽功能障碍:只能进食流质、半流质,但不能进食软食。严重影响吞咽功能:只能进食流质、半流质、软食,但不能进食普食。影响吞咽功能:虽能进食普食,但进食的速度缓慢且伴有明显不适。
4.4.3.6
如有呼吸困难,应对呼吸困难的程度进行分级,分级方法如下:呼吸功能严重障碍:安静卧时亦有呼吸困难出现,体力活动完全受限;呼吸功能障碍:室内走动出现呼吸困难,体力活动极度受限;呼吸功能严重受影响:一般速度步行有呼吸困难,体力活动大部分受限;吞咽功能受影响:包括两种情况:第一种情况:蹬楼梯出现呼吸困难;第二种情况:快步行走出现呼吸困难。
4.4.3.7
如因颈部瘢痕形成,影响颈部活动时,应仔细测量颈前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转的活动度。具体方法见附录A
4.4.4
胸部损伤
4.4.4.1
胸廓:有无瘢痕形成及胸廓畸形。对于瘢痕形成应检查瘢痕的位置和数量,并测算面积大小(以占体表面积百分数表示)。疑有骨折者,应进行X线摄片或CT扫描检查,确定骨折的部位、数量,有无畸形愈合等。
4.4.4.2
疑有肺、胸膜损伤应进行CT扫描或磁共振检查,了解肺叶切除多少或胸膜粘连范围。
4.4.4.3
如伤者出现呼吸困难,应对呼吸困难的程度进行分级评定。
4.4.4.4
如有心脏损伤时,应仔细检查有无心功能不全或心律失常。如有心功能不全时应对心功能不全进行分级评定。级:无症状,体力活动不手限制;级:较重体力活动则有症状,体力活动稍受限制;级:轻微体力活动既有明显症状,休息后稍减轻,体力活动大部分受限;级:即使在安静休息状态下亦有明显症状,体力活动完全受限。
4.4.4.5
对于女性伤者,如有乳房损伤,应检查乳房有无缺失或畸形,缺失分为双侧乳房全部缺失、一侧乳房全部缺失、一侧乳房部分缺失。畸形分为外观形态严重不对称;或局部组织隆起和凹陷明显影响外形。
4.4.5
腹部损伤
4.4.5.1
有无瘢痕形成及瘢痕位置和数量,并测算面积大小(以占体表面积百分数表示)。对胃、肠、消化腺等损伤者,应明确有无行胃、肠或消化腺切除或修补术治疗,以及切除或修补的范围。必要时可行影像学检查。
4.4.5.2
对疑有胃、肠、消化腺损伤影响消化吸收功能的进行相应器官功能检查。如小肠吸收功能、肝功能、胰腺功能等检查。并根据体重、肌酐-身高指数、白蛋白浓度、铁蛋白浓度和总淋巴细胞数对伤者的营养状况进行总体评价。营养不良见《道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料》(以下简称《宣贯材料》)。
4.4.5.3
对疑有肾功能障碍的,应进行肾功能测定,并对肾功能障碍程度进行分级。肾功能障碍的分级见《宣贯材料》。
4.4.6
骨盆损伤
4.4.6.1
对疑有卵巢损伤者,应检查卵巢有无缺失或萎缩(分为完全性和不完全性),必要时可通过B超、腹腔镜或磁共振检查协助确诊。
4.4.6.2
对疑有输卵管损伤者,应检查输卵管是否缺失或闭锁,必要时可通过子宫输卵管造影术协助诊断。
4.4.6.3
对疑有子宫损伤者,应检查子宫是否切除或修补,必要时可通过磁共振或子宫造影检查以协助诊断。
4.4.6.4
对疑有输尿管损伤者,应检查输尿管是否缺失、狭窄或闭锁,如有狭窄要检查其狭窄的部位和程度。必要时可行尿路造影、B超或同位素肾图检查以协助诊断。
4.4.6.5
对疑有膀胱损伤者,应检查膀胱有无被切除(全部或部分)或修补。必要时可行膀胱镜检查,以明确膀胱切除的部位、大小,是否进行过修补。
4.4.6.6
对疑有尿道损伤者,应观察伤者小便情况,有无尿失禁或排尿困难(如尿线变细,排尿时间延长等)。在疑有尿道狭窄时,应行尿道探子检查、尿路造影检查、B超检查和尿流率检查。并对尿道狭窄的程度进行分级。分级标准为:狭窄处管径小于正常1/2者为尿道严重狭窄,大于1/2者为尿道狭窄。
4.4.6.7
对疑有结肠、直肠损伤者,应检查伤者有无永久性乙状结肠造瘘口,直肠、肛门有无瘢痕形成,有无大便失禁或便秘。
4.4.6.8
对疑有骨盆骨折时,应进行X线摄片检查,以明确骨盆骨折有无畸形愈合。若骨盆倾斜,则应测量伤者下肢长度。若为女性伤者,还应确定有无骨产道破坏等。
4.4.7
会阴部损伤
4.4.7.1
阴茎包皮:对有阴茎包皮损伤者,应检查阴茎包皮损伤情况,有无瘢痕形成,是否影响排尿与性交功能。
4.4.7.2
阴茎:对有阴茎损伤者,应检查阴茎体有无缺失。如有缺失,应记录缺失的部位和程度。
4.4.7.3
阴囊:对有阴囊损伤者,应检查阴囊有无瘢痕形成,以及瘢痕的位置和大小,当瘢痕形成面积较大且有可能影响功能的应进行精液常规检查,以根据精液的质量判断阴囊的功能情况。
4.4.7.4
外阴及阴道:对有外阴及阴道损伤者,应检查外阴和阴道有无瘢痕形成,有无阴道狭窄,以及狭窄的部位和程度,并判断其对性功能的影响情况。阴道狭窄的判断标准见《宣贯材料》。
4.4.7.5
大便失禁:对于疑有大便失禁者,应进行肛门指检以明确肛门括约肌收缩力强弱。必要时行直肠内压测定(肛门注水法<20cmH2O示大便严重失禁,在2030cmH2O之间为轻度失禁。)
4.4.7.6
小便失禁:可行尿流动力学检查。当残余尿≥50ml者为真性重度尿失禁或尿潴留;当残余尿<50ml者为真性轻度尿失禁。
4.4.7.7
阴茎勃起功能检查:见《男子性功能障碍鉴定作业指导书》。
4.4.8
脊柱与脊髓
4.4.8.1
对于脊髓损伤者,应进行X线摄片或CT扫描,以检查有无畸形愈合(分为侧弯畸形、胸椎后凸畸形、腰椎前凸畸形等),对于脊柱畸形愈合影响呼吸功能的,应对呼吸困难程度进行分级评定。如果影响吞咽功能的,应对吞咽功能进行分级评定。
4.4.8.2
颈椎损伤影响颈部活动的,应测量颈部活动度,具体方法见附录A
4.4.8.3
腰椎损伤影响腰部活动度的,应测量腰部前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转活动度。具体方法见附录A
4.4.8.4
对于脊髓损伤者,应进行CT扫描或磁共振检查,必要时可行脊髓造影检查,以明确损伤的部位、性质、程度。同时通过对躯体感觉和运动功能的检查,明确脊髓损伤的平面。神经系统的检查方法见《人体损伤程度鉴定作业指导书》。
4.4.9
肢体缺失与功能障碍
4.4.9.1
对于肢体缺失者,应仔细测量肢体缺失平面,必要时进行X线摄片,以骨性标志记录残端长度或截断水平。
4.4.9.2
对于骨关节损伤伴有肢体功能障碍者,应仔细测量关节运动活动度和肌力水平。关节运动活动度测量方法见附录A。肌力检查方法见《法医临床学人体损伤检验规程》。
4.4.9.3
对于骨折畸形愈合后,伴有双侧肢体长度不等时,应测量肢体的长度,测量方法见《法医临床学人体损伤检验规程》。
4.4.9.4
对于上肢骨折者应检查前臂旋转功能,并详细记录旋转受限的程度。
4.4.10
辅助检查
4.4.10.1
肌电图检查:疑有周围神经损伤时应进行肌电图检查,肌电图检查应请有经验的专家进行,并获取由专家签名的肌电图和/或肌电图报告。肌电图检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断。
4.4.10.2
神经诱发电位:疑有神经系统损伤时,应进行神经诱发电位检查,包括躯体感觉神经、躯体运动神经和自主神经诱发电位检查。神经诱发电位检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断。
4.4.11
人体伤残检验中的注意事项
4.4.11.1
上述所规定的检验项目,可根据具体情况有重点、有选择地进行,但不得遗漏对鉴定结论有影响的项目。
4.4.11.2
上述没有规定的检验项目,鉴定人可以根据具体情况,增加必要的检验项目。
4.5
鉴定文书的制作
4.5.1
鉴定人要在认真分析案情、伤(病)情材料的基础上,严格按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或《职工工伤与职业病致残程度鉴定》等相关标准确定伤残程度,并按照《鉴定文书管理规定》制作鉴定文书。
4.5.2
对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,鉴定人应分别填写《鉴定意见表》,明确鉴定结论和鉴定依据。鉴定依据主要包括损伤事实;援引的标准和条文;必要时应包括参考文献或专家会诊意见;当鉴定人意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明。
4.5.3
对于鉴定/检验能力表范围内第一次鉴定或特殊的或能力表范围外的一般鉴定,鉴定人应填写《讨论记录表》。讨论记录应包括对损伤事实的认定;伤残程度的确定;援引的标准和条文;参考文献和专家意见;在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明等。
4.5.4
对于鉴定/检验能力表范围内/外重要、复杂的鉴定,应组织专家讨论,并填写《讨论记录表》。讨论记录应包括对损伤事实的认定;伤残程度的确定;援引的标准和条文;参考文献和专家意见;在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明等。
4.5.5
鉴定人在完成鉴定后,应将鉴定文书及相关鉴定材料交由具有高级专业技术职务任职资格的一级以上(含一级)鉴定人进行复核。复核人应对原始记录、鉴定过程和报告的内容认真复核,并对鉴定报告内容的准确性、完整性负责。
4.5.6
鉴定文书经复核后,鉴定人应将鉴定文书交由技术负责人或其特别授权的签发人进行审核签发。审核签发人对鉴定文书的规范性负责。
4.5.7
鉴定文书经审核签发后,方可正式打印,经鉴定人及签发人签名后送科教处加盖鉴定章。



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司法部司法鉴定中心技术规范

SJB-C-2-2003

法医学人体损伤检验规范

Guideline of Examination for Personal Injury
in C1 inical Forensic Medicine

2003
11--28批准
2003—12—1
实施
司法部司法鉴定中心发布

《法医学人体损伤检验规范》编制说明

l-
本规范对法医学人体损伤检验的内容和方法,以及应注意的事项进行了具体的规
定,旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性,记录的完整性和准确性。确保委托机关或单
位在审查鉴定结论时,以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时,能够全面了解损伤事实。
2
. 本规范所涉及的人体损伤检验的内容依据现行人体损伤鉴定标准和全国医药院校
统编教材《临床法医学》(第二版)。并按人体解剖部位,头、颈、胸、腹、会阴、脊柱、四
肢等依次编排。
3
. 本规范对损伤检验结果的记录方法依据现行人体损伤鉴定标准具体要求,以及全
国医药院校统编教材《临床法医学》第二版等法医学或临床医学常用的记录方法和表述方法。
4
. 本规范起草人:朱广友范利华程亦斌夏文涛陆晓董大安刘瑞珏
沈彦李孝鹏


法医学人体损伤检验规范
Guideline of Examina
tion for Personal Injury
in C1inica
1 FOrensic Medicine

1
范围
本规范规定了法医学人体损伤检验的内容、步骤和方法。
本规范适用于各级公安、检察、法院、司法、医学院校及面向社会服务的司法鉴定机构
进行人体损伤检验。
2
总则
2
1 目的
本规范的制定使法医学人体损伤检验有一个统一的方法和步骤,为可能出现的重新鉴定
或复核鉴定及学术交流奠定基础。
2
2要求
2o2ol
对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医学鉴定人同时进行。
2
22对体表损伤,肢体畸形、缺失或者功能障碍应当尽量拍摄局部彩照以存档备查。
2
23检验所用的器械须经质量检定机构检验认可。
2
24检查女性身体时,原则上应由女性法医师进行。如果没有女性法医师,可由男性法
医学鉴定人进行,但须有女性工作人员在场。
2 2 5
检查女性身体隐私部位时,应征得其本人或者监护人的同意。
参考
1
、 目的
规范法医学人体损伤程度鉴定的内容、步骤和方法,确保鉴定结论科学公正。
2
、 适用范围
人体损伤程度鉴定
3
、 职责
中心主任批准具有法医临床学鉴定资格的鉴定人完成此项工作。
4
、 程序
4.1
接待与受理
4.1.1
来自本市的鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,由具有第一鉴定人资格的鉴定人接待,符合鉴定条件的由鉴定人直接受理。对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由。
4.1.2
来自本市以外鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,由主任或副主任接待,对于符合鉴定条件的,由主任或副主任直接指派鉴定人受理。对于不符合鉴定条件的,应向委托人说明理由。
4.1.3
对于涉及听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定,应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待,对于符合鉴定条件的由鉴定人直接受理,对于不符合鉴定条件的,应向委托人说明理由。
4.1.4
鉴定人认为案件疑难、复杂,自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的,应及时向研究室主任或副主任提出,由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理。
4.1.5
受理案件时原则上应与委托方签订《司法部司法鉴定中心-法医、司法精神病鉴定委托合同》(以下简称《鉴定委托合同》),函件委托鉴定,签订该合同有困难时,应由委托方提供鉴定委托书。
4.2
合同评审
4.2.1
对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求,由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审,并在《鉴定委托合同》备注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目,签名认可。
4.2.2
对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求,由专业技术负责人组织合同评审,填写《合同评审记录表》或在《鉴定委托合同》备注栏内说明,并签名认可。
4.2.3
对于鉴定/检验能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要求,由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审,并保存较全面完整的记录。

4.3
损伤检验
4.3.1
发育与营养
4.3.1.1
发育状况:包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判为:良好:身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正常范围;异常:身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正常范围;中等:介于二者之间。
4.3.1.2
营养:包括皮肤润泽度和弹性,毛发的光泽和疏密,皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。记录为良好:粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性,肌肉结实,指甲、毛发润泽,肋间隙及锁骨上窝平坦,肩胛骨和髂骨部肌肉丰满;不良:皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄,肌肉松弛无力,指甲粗糙无光泽,毛发稀疏,肋间隙及锁骨上窝凹陷,肩胛骨和髂骨棱角突出;中等:介于二者之间。
4.3.2
体表检查
4.3.2.1
皮肤擦伤:应检查皮肤表面有无表皮脱落、有无出血或血清渗出。擦伤的方向:典型的擦痕起始端较深,末端较浅,据此可以推断暴力作用的方向。
4.3.2.2
皮肤挫伤:应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出血和压痛等。
4.3.2.3
皮肤挫裂创:应检查创口的形状(不规则,如线状、棱形、类圆形、椭圆形、星芒状或不规则形),创缘(粗糙,呈锯齿状,或细波浪状。常伴有擦伤、挫伤,出血少)、创壁(凹凸不平,两创壁之间常有组织间桥)、创角(多为园钝、常有撕裂现象)、创腔(较浅)、创底(凹凸不平)、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤,有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。
4.3.2.4
皮肤锐器创:应检查创口的形状(常呈线状纺锤状),创缘(光滑,不一定伴有擦伤、挫伤,出血较多)、创壁(平滑,两创壁之间无组织间桥)、创角(多为尖锐)、创腔(较深)、创底(较光滑)、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤,有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。
4.3.2.5
头皮血肿:应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿,应准确记录其位置、形状、面积大小等。
4.3.2.6
头皮撕脱伤:应检查头皮撕脱的范围,包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连,有无血管及神经损伤,有无活动性出血等。
4.3.2.7
皮肤痕迹检查
4.3.2.7.1
浅表瘢痕:应检查痕迹是否浅表,外观是否粗糙,局部是否平坦,质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连,有无色素沉着和功能障碍等。
4.3.2.7.2
增殖瘢痕:应测量瘢痕的长度、高度,检查瘢痕的质地(较硬或较软)。瘢痕与皮下组织有无粘连,有无色素沉着和功能障碍等。
4.3.2.7.3
瘢痕疙瘩:应仔细检查并辨认,瘢痕增生是否超过原来的创面,并向正常组织扩展,边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连,有无色素沉着和功能障碍等。
4.3.2.7.4
萎缩瘢痕:应仔细检查并辨认,瘢痕组织是否薄而平坦,瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。
4.3.2.7.5
凹陷瘢痕:应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤,并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕,应记录其位置、形状、面积大小,是否影响邻近组织器官功能。

注:瘢痕组织是创伤愈合的一种结局,对创伤的修复起非常重要的作用。由于皮肤瘢痕在不同程度上能反映创伤的特点,加上不同时期瘢痕的颜色会发生变化,所以能用形成瘢痕的形态学表现和颜色来推断致伤工具和损伤时间。具有很重要的法医学意义,正因为如此,瘢痕成为了临床法医学检查的重要内容。但是瘢痕在形成过程中受多种因素影响,使形成的瘢痕不能完全反映原来创伤的形态,甚至与原来创伤的形态完全不一样。有时瘢痕会过度生长,可以影响面容,在关节部位可以限制关节功能,这些均是临床法医工作者在做鉴定时必须高度注意的问题。
一、皮肤瘢痕的类型
在皮肤形成的瘢痕根据其形态和形成过程的不同可以分成下列几种类型。
1
.浅表性瘢痕指浅表的切创、浅度的烧伤或表浅的皮肤挫裂创等在没有感染的情况下愈合后留下的瘢痕。浅表性瘢痕位置表浅,局部平而软,皮肤的切划创愈合后留下的瘢痕呈线条状,与皮下组织无黏连,不会发生功能障碍。
2
.增殖性瘢痕所谓增殖性瘢痕是指形成瘢痕面积大,瘢痕肥厚,常高出皮肤表面有时可高达12cm。增殖性瘢痕外观呈肉红色或紫红色,质地较硬,与皮下组织黏连不紧。在挫裂创、砍创或大面积烧伤时,由于软组织损伤严重,创口常有异物而易于并发感染。在这类创口通过肉芽组织生长常形成增殖性瘢痕。瘢痕增殖期的长短与损伤类型、创伤范围、机体的体
质等因素有关。有的增殖性瘢痕在6个月后开始消退,但有的在12年瘢痕的增殖性反应还未停止,增殖性瘢痕对功能的影响取决于瘢痕发生的部位。如发生在躯干部,虽然面积较大,但不致产生严重的功能障碍,但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕,由于其坚硬、厚实,常严重妨碍该部位的关节功能。时间长久后可引起关节僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌
毁损。
3
.瘢痕疙瘩瘢痕增生超过原来的创面,向周围正常皮肤扩张,边缘明显隆起,称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色、软骨样硬,弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似,其主要区分点就在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性,形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于颈部、耳、胸、肩及上臂等处,与个体的特异性体质有关,这种人常称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤,无论损伤轻重,在创口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外,有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分泌有关,在1020岁最易发生。
4
.萎缩性瘢痕 当皮肤大面积损伤,全层皮肤缺损,特别是深及皮下脂肪层的创面,未
经植皮,经过较长时间愈合者,常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的。度烧伤、撕脱伤、头
皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄,表面平坦、局部供血
差。表皮层、基底层有大量胶原纤维增生并与深部组织黏连紧密,故此种瘢痕硬而不活动,且
表面易发生磨损溃破,形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、肌腱、神经、血管黏连
紧密,且有很强的收缩性。因此,可牵拉邻近的正常组织而造成较严重的功能障碍。
5
.凹陷性瘢痕伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重创伤,创口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。瘢痕基底部常与周围的肌肉、神经、骨膜黏连,引起疼痛或局部功能障碍。体表的凹陷性瘢痕影响轻.面部的凹陷性瘢痕可构成毁容。
二、各种损伤后皮肤瘢痕的特点
1
.挫裂创瘢痕挫裂创的创底及创周组织由于有挫碎、出血,创腔常有异物污染和感染,因此创伤愈合过程缓慢,肉芽组织增生很明显,常形成增生型瘢痕,瘢痕的形态及大小极不一致。
2
.咬伤瘢痕典型的咬伤在皮肤上形成弧形对称性齿痕,如咬破皮肤,愈合后形成点状或点线状瘢痕,因此可以反映原有咬伤的特征,由于口腔内有多种细菌,因此咬伤多并发感染。
3
.切创瘢痕锋利锐器切割皮肤组织形成的瘢痕呈线状和条状,面部长的切创由于瘢痕收缩可造成局部功能障碍、容貌受损。
4
.刺切创瘢痕刺切创瘢痕的形成,决定于刺切器的截面和刺入机体和拔出时的方向。如单刃刺切器垂直刺入和退出人体,瘢痕呈线条状,一侧钝一侧尖锐,瘢痕的长度常小于刺切器的横断面;双刃刺切器,两侧瘢痕均较锐。如刺入和拔出时的方向不一,刃侧造成组织的切割,则形成大于刺切器横断面的刺切创,愈合后瘢痕较长;三角棱刀常形成典型的三角形瘢痕。
5
.砍创瘢痕由于砍击力量强,常致深部组织损伤及合并骨折,创口继发感染和清创缝合等各种因素的影响,愈合后瘢痕形态常不能确切反映原有砍创的特征。且常形成增殖性瘢痕。
6
.火器创瘢痕贯通性枪创的射入口和射创管有组织缺损,特别是当穿破骨组织射出后射出口组织缺损较多,致枪弹创的射入口和射出口出现明显的局部凹陷,瘢痕位于凹陷的中央。枪弹创的瘢痕多数为类圆形,而弹片创瘢痕的形态及大小很不一致。
7.
烧伤瘢痕高温烧伤瘢痕的特点是皮肤损伤面积较大,形态不规则,局部烧伤多位于体表无遮盖区。浅。烧伤愈合后多形成浅表性瘢痕;深。及。烧伤多形成增殖性瘢痕。其对机体的影响及不良后果的程度,取决于烧伤的部位、范围和深度。高温液体及化学性烧伤瘢痕的形态可以各种各样。在强酸强碱泼洒面部所致的案例,瘢痕可反映出点状分布和液体流注的特征。
三、瘢痕组织形成时间的推断
瘢痕组织的形成过程,是从肉芽组织纤维化开始,以增生的纤维结缔组织玻璃样变告终这是非常缓慢的渐进性的病理过程,两个过程之间并无明确的分界。瘢痕形成的速度受年龄、体质、局部血液循环状态、有无继发感染等因素影响,因此只能根据瘢痕形成的两个过程的特征区分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本结构是新生的纤维结缔组织,细胞成分丰富,并有较多的毛细血管,充血明显,因而质地较硬呈红色或紫红色。随着瘢痕的老化,血管数目逐渐减少,基本结构是胶原纤维并呈高度融合肿胀和玻璃样变,细胞和血管成分显著减少,呈灰白色、质地较软。对瘢痕组织形成时间的推断目前临床法医工作者主要使用下列三种方法:
1
.肉眼观察24周的瘢痕呈淡玫瑰色,以后呈红色,并可伴紫红色,瘢痕肿胀,质地较软,表面较平。l2月的瘢痕呈红色充血外观伴有不同程度的紫红色肿胀,表面稍突起,韧性轻度增加。23月瘢痕呈红色充血外观伴有淡紫红色,整个瘢痕质地较坚实,凸出皮肤表面。6月~15年的瘢痕由于充血减少呈淡玫瑰色,局部仍有不均匀的红色肿胀区,个别区域呈棕色,瘢痕软化更明显。15年以上的瘢痕,充血消失,呈白色,可有较少的棕色,整个瘢痕变软,表面变平。
2
.紫外线检查据资料报告,数月的瘢痕紫外线照射呈暗紫色荧光,紫色荧光的强度与肉眼观察瘢痕的紫红色的强度有关,瘢痕紫红色越强则紫色荧光越深,淡玫瑰色的瘢痕呈现淡紫色荧光。
3
.毛细血管镜检查据报道用MGC_I型毛细血管显微镜观察活体不同时期的瘢痕可发现如下结果:
2
周的瘢痕:瘢痕组织背景清晰,呈淡红色,有丰富的毛细血管自外周部进入瘢痕区。但不能达到中央区,无吻合支出现,瘢痕中央区呈苍白色。瘢痕无色素沉着。
2
周~1个月瘢痕:背景清晰且呈红色,毛细血管伸向中央区,使瘢痕中央区变窄,瘢痕区无色素沉着。
1
个月~2个月瘢痕:混浊呈紫红色,毛细血管数目显著增加,横过中央区,其管腔扩大,可见毛细血管网相互吻合,中央苍白区完全消失。
2
个月~6个月瘢痕:背景变清晰,颜色由紫红色变为红色,毛细血管数目开始减少,瘢痕内可见色素沉着。
6
个月~1年瘢痕:背景清晰,呈红色至棕色,有时瘢痕的背景色调不均匀,毛细血管数目进一步减少,直径变细,瘢痕表面出现皱襞,并偶见单个粗大的血管。
1
年以上瘢痕:背景呈灰白色至淡棕色,有时色调不均匀,血管数目极少,血管无走向中央区的特征,呈巢状或走向瘢痕外周部分。


4.3.3
颅脑检查
4.3.3.1
一般检查
4.3.3.1.1
头部检查:注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围;有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折,如为开放伤,则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音,有无口角歪斜,有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。
4.3.3.1.2
意识情况:观察伤者有无意识障碍,可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级:清醒。能正确回答问题,能做各种随意动作,对周围情况都能了解,大小便能自理或叫人帮助。朦胧。意识未完全丧失,处于睡眠状态,呼之能醒,随又入睡,可回答简单问题,但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作,对周围事物不了解,表情迟钝、淡漠;有时轻微烦躁,对各种刺激有反应,有时尿床。浅昏迷。呼之偶能答应,但不能回答问题,偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被,对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪,深浅反射仍可存留。昏迷。意识完全丧失,呼之不应也不睁眼;肢体偶有无目的活动,有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹,瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在,有尿失禁。腱反射可亢进或减退,浅反射消失或迟钝。深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动,深(腱)浅反射全部消失。常有尿潴留。
4.3.3.1.3
瞳孔:如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失,应注意有无颅内血肿。瞳孔缩小如针尖,可能有脑干损伤。两瞳孔较小,脉快发热,有脑膜刺激征者,可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者,可能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。
4.3.3.1.4
精神状态:颅脑损伤者常怕刺激,如强光、噪音,伤员易怒,常以被覆盖头部,失眠,有时高声呼叫,情绪激动;有时闭目不语,感情抑郁。一般都有头痛、头晕、恶心,偶有癫痫、狂躁、谵妄,可有逆行性遗忘。
4.3.3.1.5
语言:注意伤员有无运动性失语(能听懂语言,但说不出话)和感觉性失语(能发音,但不懂语言,也不知如何说)。
4.3.3.1.6
姿势与体位:较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上肢强力半屈、驱干背屈、下肢伸直。较低水平的去大脑强直,表现为上、下肢伸直。一侧下肢伸直外旋为该侧下肢瘫痪体位。
4.3.3.1.7
脑膜刺激征:蛛网膜下腔出血、颅后窝骨折或水肿、颈椎骨折及小脑扁桃体疝皆可出现脑膜刺激征。主要表现为:颈项强直,屈髋伸膝试验(克匿格征)阳性和伸腿屈颈试验(布罗辛基征)阳性。

脑膜刺激征
一、检查内容
(一)克尼格(Kernig )征:病人取仰卧位,一侧下肢屈髋屈膝均呈直角,医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展(。正常人大腿与小腿可成角大于135°。如伸展小腿与大腿夹角小于135°,或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。

克尼格征检查方法示意图
(二)布鲁斯基(Brudzinski)征:病人仰卧两下肢伸直,医生以手托起头部使其下颌接近前胸部,如颈部有抵抗及颈后疼痛感,同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性。

布鲁斯基征检查方法示意图
二、临床意义
脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根,当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的病理反射。临床上可见于脑膜炎、或蛛网膜下腔出血时。

4.3.3.2
颅神经检查
4.3.3.2.1
嗅神经:用芳香性物资,如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目,按紧或填塞一侧鼻孔,仔细嗅闻,说出有无气味和什么气味;一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。
4.3.3.2.2
视神经:应检查视力;视野;眼底。(《法医眼损伤检验规程》)。
4.3.3.2.3
动眼神经:应检查眼裂。提上睑肌麻痹,眼裂变小,次为动眼神经损伤。眼球运动。眼向下外斜,眼睑下垂或眼球向上或下斜,伤者可出现复视。瞳孔有无扩大,直接或间接对光反应及调节反射。颅内血肿发生颞叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时,该侧瞳孔可扩大。
4.3.3.2.4
滑车神经:当病人向下凝视时出现复视,虚像较实像为低,尤其是近距离注视时更为显著。病人常诉下楼梯时出现双影,移步艰难,多采取倾斜头部的姿势,以纠正复视。
4.3.3.2.5
三叉神经:感觉支检查。嘱伤者闭眼,用棉絮,大头针和盛有冷热水试管,分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉,观察两眼有无闭合反射。运动支检查。三叉神经运动支配颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。伤者张口时,由于健侧翼状肌收缩,下颌被推向前方和伤侧,因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时,可摸到麻痹侧肌肉收缩较弱。下颌反射。检查方法是:伤者微张口,检查者以食指置于下颌上,用扣诊锤扣食指,观察下颌能否闭合。
4.3.3.2.6
外展神经:外展神经损伤时引起眼外肌麻痹,伤者表现为伤侧眼球不能外展。
4.3.3.2.7
面神经:面肌。麻痹侧眼睑闭合不全,鼻唇沟变浅,口角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、?额、露齿、鼓腮、微笑等动作。一侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫,损伤部位在瘫痪对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者,为周围性面瘫,损伤在同侧面神经核以下。味觉。皱伤者以不同手式表示味觉。分别以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前2/3的一侧,试其味觉。
4.3.3.2.8
听神经:听神经包括管听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神经。耳蜗神经。先询问伤者有无耳聋,用耳语、音叉、钟表或纯音测听仪等测试,必要时应采用电生理学检查方法(见《法医听力检查规程》)。前庭神经。先询问病人有无眩晕、再检查病人有无眼球震颤和共济失调。
4.3.3.2.9
舌咽神经:咽反射:用压舌板将舌压下,将检查棒触碰两侧咽后壁,正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。软腭反射:用压舌板将舌压下,将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂,正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经,传出神经为迷走神经,中枢在延髓。
4.3.3.2.10
迷走神经:运动功能:观察悬雍垂静止时是否居中,发音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬,悬雍垂被牵向健侧;双侧麻痹则双侧软腭上抬困难,饮水容易从鼻腔呛出,并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。反射:涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时,同侧软腭下陷,悬雍垂偏向健侧,咽后壁失去感觉,无作呕反射动作,声带麻痹,声音嘶哑。
4.3.3.2.11
副神经:嘱伤者耸肩转头,检查者加以阻力,以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时,二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在Brodmann8区,向左转颈是是右侧半球中枢作用,但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫,偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。
4.3.3.2.12
舌下神经:舌下神经及其核损伤时,舌在口腔时偏向健侧;伸舌时偏于伤侧;这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩,核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清,重者舌不能动,不能吞咽、咀嚼,说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍;口唇变薄多皱,不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对侧,无肌萎缩,多伴有中枢性面瘫和偏瘫。
4.3.3.3
感觉检查
4.3.3.3.1
轻触觉:嘱伤者闭目,检查者用棉签轻轻划过皮肤。4.3.3.3.2 浅痛觉:用大头针尖轻刺皮肤。
4.3.3.3.3
温度觉:用装有冷水和热水的两支试管,嘱伤者闭目,分别说出所试部位的冷、热感觉。
4.3.3.3.4
深感觉:关节运动觉。以拇、食指轻捏伤者脚趾两侧,将脚趾向脚背或足底伸屈。询问伤者脚趾所在位置及运动方向,必要时嘱伤者闭眼,同样检查手指,下肢或前臂。震动觉。将震动的音叉置于被检查者体表骨骼显露部位,如桡骨茎突、尺骨鹰咀、胫骨前面、内外踝、髂前上棘等处。本体位置觉。嘱伤者闭眼,将其肢体放在不同位置,然后询问其肢体所在位置。
4.3.3.3.5
感觉功能检查结果的记录。0级(完全无感觉);1级(深痛觉存在);2级(有痛觉及部分触觉);3级(痛觉和触觉完全);4级(痛、触觉完全,且有两点区别觉,但距离较大);5级(感觉完全正常)。
神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度,即解决病变的定位诊断。检查应按一定顺序,并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经,包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能;然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射,最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见,有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时,更为重要。此外,意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍,也属于神经系统检查的范畴。
一、意识()
二、颅神经
(
)视力和眼底
[
解剖生理]
视网膜视觉纤维视乳头视神经/孔入颅 视交叉(仅视网膜鼻侧纤维交叉)
外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层(视觉径路)→视束中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核动眼神经(瞳孔光反射径路)
[
检查方法]
1.
视力:先排除眼球本身病变,两眼分别检查。通常用视力表,粗测可嘱病人阅读书报,并和正常人对比。视力显著减退者,可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况,或以手电光试其有无光感。分别用失明光感指动感“XXcm内可辨指数表示。
2.
视野:眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90°,鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的视野检查使用视野计,粗测常用对照法:病人背光与医生相对而坐,嘱闭左眼,医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动,嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。
3.
眼底:
用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色,视神经乳头位于视网膜*侧方向,园形,边缘清楚,色淡红,中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心,分上、下二支及许多小支,彼此不吻合。动脉色鲜红,较细而直,静脉色暗红,较粗而曲;动、静脉管径比例约23。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处,范围有一个视乳头大小,色较视网膜深,中央有很亮的中心凹反光点。
注意观察:视乳头颜色、大小、形态,边缘是否整齐、有无隆起,中心生理凹陷是否扩大;动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度;有无动静脉交叉处静脉受压;视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿,黄斑中心凹是否存在。
[
临床意义]
1.
视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。
2.
视乳头水肿:为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红,边缘模糊,生理凹陷消失。进而视乳头隆起,静脉充盈,搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲,视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。
3.
视神经萎缩:视乳头色白,伴视力减退或消失,视野向心性缩小,瞳孔散大,对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚,若为一侧性,多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊,由视乳头水肿或视神经炎所致。
4.
视网膜动脉硬化:早期动脉变细,管壁增厚,反光增强,似铜线状;严重者动脉呈银丝状,动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。
(
)眼外肌和瞳孔
[
解剖生理]
1.
眼外肌:眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后,分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑,穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶,分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌,支配提睑和眼球运动。
2.
瞳孔
(1)
缩瞳:Edinger-Westphall动眼神经瞳孔扩约肌。
(2)
扩瞳:神经纤维发自下丘脑交感中枢,下行至脊髓C8-T2侧角(睫状脊髓中枢)发出交感神经,随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。
此外,交感神经通路也支配同侧睑板肌(协助提起同侧上睑)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收缩血管)
[
检查方法]
1.
眼裂宽度:观察两眼裂大小,有无眼睑下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。
2.
眼球位置和运动:斜视:嘱病人正视前方,观察有无眼球偏斜;眼球运动和复视;双眼随医生手指向各方向移动,观察何侧眼球活动受限及其程度,并询问有无复视;同向偏斜和同向运动麻痹;双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹)辐辏反射:嘱病人注视前方自远而近的医生手指,观察有无双眼内收障碍。
3.
瞳孔:外形:观察瞳孔位置、大小、形状,边缘是否整齐,两侧是否相等。正常瞳孔为园形,两侧等大,自然光线下直径2-5mm对光反射:用电筒光从侧面照射瞳孔,可见瞳孔缩小,称直接光反射;对侧瞳孔同时也缩小,称间接光反射。调视反射:作辐辏反射检查时,在双眼内收同时,双侧瞳孔也见缩小。
[
临床意义]
1.
眼动神经麻痹:参见定位诊断一章。
2.
同向运动麻痹:见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变,表现为双眼不能同时侧视,或不能同时上视或()下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛,详见定位诊断一章。
3.
瞳孔异常:
一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等,可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬感神经径路损害,除同侧瞳孔缩小外,并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状,称Horner综合征。
(
)面部感觉和运动:
[
解剖生理]
1.
面部感觉:头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支,分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后,再到桥脑相应神经核,发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。
2.
面部运动
(1)
表情肌运动:主要由面神经支配,此外,面神经也传导舌前2/3味觉等。
面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配,下组核仅受对侧皮质脑干束支配。
(2)
咀嚼肌运动:由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。
[
检查方法]

1.
面部感觉:根据三叉神经分布范围,分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉,两侧及上中下三支对比。

2.
面肌运动:查上组面肌时,注意眼裂有无变大,嘱作抬额、皱眉和闭眼动作,看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时,注意鼻唇沟有无变浅;作示齿、微笑动作时,有无口角偏斜;吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。

3.
咀嚼运动:观察颞肌、咬肌有无萎缩;测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等;观察张口时下颌有无偏斜。

4.
角膜反射:嘱向一侧注视,以棉丝从另一侧轻触角膜,引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射,对侧为间接反射。

[
临床意义]

1.
颜面感觉减退和三叉神经痛,见头面神经痛一节。

2.
中枢性面瘫和周围性面瘫;

面神经核或()面神经的损害,引起同侧上、下组面肌均瘫痪,称周围性面瘫。面神经核以上损害,即一侧前中央回或皮质脑干束的病变,则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪,称中枢性面瘫。详见定位诊断一节。

3.
面肌抽搐和痉挛:为一侧面肌的阵发性抽动,或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状,见于小脑桥脑角病变等;后者多为面神经炎恢复不全的遗症状。

4.
咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变,除咀嚼肌萎缩外,尚有咀嚼无力,张口困难;若一侧受累,张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。

5.
角膜反射消失:三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失,面神经病变则角膜感觉存在。

(
)听力检查:

[
解剖生理]

听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经,司平衡。

一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系,故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。

2.
前庭神经

内听道前庭神经节的前庭纤维前庭神经内耳孔入颅小脑桥脑角脑干前庭核两侧内纵束眼动神经诸核(眼震通路)

此外,前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系,产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。

[
检查方法]

1.
听力:常用(256HZ)音叉试验检查。

(1)Rinne
试验:比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间,待听不到声音时,即刻移至距外耳道口1cm处,测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上,二者传导时间之比约为21,称为Rinne试验阳性。

(2)Weber
试验:比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央,音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等,故Weber试验居中。

2.
眼球震颤:

嘱病人头不动,两眼注视上、下、左、右移动的医生手指(向外侧方向移动时,勿超过45),观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相(以快相为震眼方向)的前庭型眼震最多见,可为水平性、垂直性、旋转性或混合性,表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时,可用迅速更换体位的方法,观察各个位置是否出现眼震,称位置性眼震试验。详见眩晕一节。

[
临床意义]

1.
神经性(感音性)耳聋:由内耳或听神经损害引起。不全损害时,音叉试验气导、骨导均缩短,但比例不变,称Rinne试验短阳性;Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时,由于音波自颅骨传至对侧健耳,造成骨导>气导假象,应加注意;然Weber试验仍偏向健侧,且气导消失,可资鉴别。

2.
传导性(传音性)耳聋:由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后,部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻,从而患耳骨导声音增强,呈现Rinne试验骨导>气导现象,称Rinne试验阴性,Webr试验偏向患侧。

(
)软腭、咽喉的运动和感觉:

[
解剖生理]

此外,舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉;迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉,其纤维分别源自上神经节和结神经节,传入脑干的孤束核。

[
检查方法]

1.
腭咽喉运动:了解并观察有无吞咽困难,饮水呛咳或反流,发音嘶哑或鼻音,观察悬雍垂是否居中,软腭有无下垂。嘱病人发声,观察软腭能否上举,两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。

2.
咽壁反射:观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况,并了解感觉的灵敏程度。

[
临床意义]

1.
真性延髓()麻痹:指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。

2.
假性延髓麻痹:指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象,但咽反射存在,可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。


(
)舌肌运动

[
解剖生理]

[
检查方法]

嘱张口,观察舌在口腔中位置:再嘱伸舌,看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。

[
临床意义]

1.
中枢性舌痪:舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时,引起对侧舌肌瘫痪,伸舌偏向病变对侧。

2.
周围性舌瘫:指舌下神经核或舌下神经病变,除引起同侧舌肌瘫痪(伸舌偏向病变侧)外,尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。

运动系统

解剖生理]运动系统主要由以下结构组成:

1.
周围()运动神经元:由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成,是各种脊髓节段性反射弧的似出通路,参与所支配肌肉的营养功能,并参与肌张力形成。

2.
中枢()运动神经元:即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶运动细胞,发出纤维经内囊、大脑脚下行,分为两支:

(1)
皮质脑干束:来自中央前回上1/3部份,纤维到达两侧颅神经运动核,但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经核只受对侧支配。

(2)
皮质脊髓束:来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶,到达延髓下端腹侧时,大部分交叉到对侧(锥体交叉),终止于脊髓前角细胞;小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。

上运动神经元支配下运动神经元,使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动,并抑制和调节下运动神经元的过度活动。

3 .
锥体外系统:包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构,经过网状结构及顶盖的神经通路,支配下运动神经元。系原始运动中枢,受皮层的抑制调节,并参与肌张力的形成。

4.
小脑系统:通过三对小脑脚(绳状体、桥臂、结合臂)与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路,以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利,称为共济运动。

[
检查方法及临床意义]

1.
肌力:先观察自主活动时肢体动度,再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力,双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。

轻微肌力减退检查方法:双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢,力量稍轻。双手指尽力分开后手掌相对,观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。两臂前伸,患臂逐渐下垂(Barre试验)仰卧、伸直下肢时,可见患侧足外旋;或双腿屈曲,使膝、髋关节均呈直角,可见患侧小腿逐渐下垂(Magazini试验)

肌力按六级分法记录,肌力的减退或丧失,称为瘫痪。“0一完全瘫痪。“1“4,为不全性瘫痪或轻瘫:“1一有肌肉收缩而无肢体运动;“2一肢体能在床面移动而不能抬起:“3一肢体可抬离床面:“4一能抵抗部份外界阻力;“5一正常肌力。

瘫痪就其性质而言,可分为:

(1)
下运动神经元性(周围性)瘫痪:见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动,肌张力减低,深反射消失,肌肉萎缩,可有肌纤维或肌束震颤。

(2)
上运动神经元性(中枢性)瘫痪:见于中央前回或皮质脊髂束损害。也出现肢体肌力减退或完全不能活动,但由于其对下运动神经元的抑制被解除,故出现肌张力痉挛性增高(上肢屈肌下肢伸肌张力增高),深反射亢进,常有髌、踝阵挛,病理反射阳性,但浅反射减弱或消失。除废用性萎缩外,肌肉无局限性萎缩,亦无肌震颤。但在严重病变的急性期可出现为肌张力降低,深反射消失。

2.
肌容积:观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况,两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。

肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪,亦可见于各种肌病,如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪,关节固定等。

肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。

3.
肌张力:指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外,并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。

(1)
肌张力减低:见于①“牵张反射弧中断时,如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。上运动神经元性瘫痪的休克期。小脑病变。某些锥体外系病变,如舞蹈症等。

(2)
肌张力增高:痉挛性肌张力增高:见于锥体束病变,系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高,呈折刀状,下肢伸肌张力增高。强直性肌张力增高:见于锥体外系病变,如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高,呈铅管样齿轮状

此外,脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直,表现为上肢屈曲内收,日新月异臂紧贴胸前,下肢强直性伸直。

4.
共济运动:平衡与共济运动除与小脑有关外,尚有深感觉参与,故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时,此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法:指鼻试验:嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指,先慢后快;跟膝胫试验:仰卧,抬起一侧下肢,然后将足跟放在对侧膝盖上,再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外,也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。

平衡检查常用Romberg试验:并足站立,两臂前伸,观察有无晃动和站立不稳。

(1)
小脑性共济失调:睁闭眼均有共济失调表现,肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主,小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。

(2)
感觉性共济失调:深感觉缺失所致,故睁眼视力代偿后,共济失调不明显。多累及下肢,出现肌张力减低,腱反射消失,震颤觉和关节位置觉丧失,行走时有如踩棉花感,为此,行走时举足过高,踏地过重,呈现跨阈步态。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。

5.
不自主运动:不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位,速度、幅度、频率、节律等,并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。两侧对比。

(1)
震颤:为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动,可为生理性呀病理性;后者按与随意运动的关系,分为:静止性震颤:指肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹症,震颤多见于手及手指,典型者呈搓药丸样。运动性(意向性)震颤:指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更明显,多见于小脑病变。

(2)
肌纤维震颤和肌束震颤:为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动,不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期,肌肉极度萎缩时可消失。

(3)
抽搐:分为两种:阵挛性抽搐:阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面(如面肌抽搐facialtics)、肢体(如局限性运动性癫痫)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期)强直性抽搐:阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可局限于某一肌肉(如腓肠肌痛性痉挛)、某一肌群(如手足搐搦)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的强直期)

(4)
舞蹈样动作:为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。

6.
姿式步态改变:

临床上最常见的为偏瘫步态:瘫侧上肢内收、旋前、屈曲,并贴近身体不摆动;下肢则伸直,不能屈曲,行走似划圈。见于锥体束病变恢复期。

此外,尚有双下肢张力增高引起的剪刀(痉挛)步态,小脑病变引起的酒醉(蹒跚)步态,震颤麻痹引起的慌张步态,下肢弛缓性瘫痪如进行性肌营养不良引起的摇摆(鸭行)步态等,均为特征性步态,容易鉴别!

感觉系统

解剖生理]

感觉分为特殊感觉(视、听、味、嗅)和躯体感觉。后者又分为浅感觉(痛觉、触觉、温度觉)、深感觉(肌肉、肌腱和关节觉)和复合觉(也称皮质觉,包括定位觉、两点辨别觉和实体觉)。感觉传导通路由三级神经元组成:以躯体部分的感觉传导通路为例,第一级神经元为后根神经节,系双极细胞,其周围突终止于相应感觉感受器;其中枢突进入脊髓换二级神经元后交叉上升,但不同感受纤维交叉平面不同。第三级神经元为丘脑外侧腹后核。

1.
痛温觉:

2.
深感觉:

3.
触觉:

冲动传入后根后一部分至同侧后索,随深感觉通路上升;一部分至后角换神经元后交叉至对侧脊髓丘脑前束上升。两者至脑干并入脊髓丘脑束,一起上达对侧丘脑与中央后回。

在脊髓内,痛温觉纤维和深感觉纤维在脊髓丘脑侧束和后索内的排列见图。

[检查方法]

感觉检查要求患者清醒、合作,并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求,然后闭目,嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向(四肢环行,躯干纵形),自内向外或处自上向下依次检查;各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到,并两侧对比。

1.
浅感觉:

(1)
痛觉:用大头针轻刺皮肤,嘱答不痛痛轻痛重

(2)
触觉:用棉絮轻划皮肤,嘱答,也可以说“123数字表示。

2.
深感觉:脊髓感觉纤维,脊髓丘脑束

(1)
关节运动觉:轻握足趾或手指加以活动,嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大,以了解减退程度。

(2)
震颤觉:用振动的音叉(C128256)柄置骨突出处,嘱回答有无震动感。

3.
皮质复合感觉

在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上,始进行此项检查。以查实体觉为主,即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重,并说出其名称,先试病侧,再试健侧。

[
临床意义]

1.
感觉障碍可有减退、消失和过敏之分。若同一区域内某些感觉减退,而其它感觉保留(如触觉),称分离性感觉障碍。感觉障碍的主观症状可有疼痛、发麻、蚁行感、烧灼感等,可为自发性或在激惹后引起,后者如压痛、牵引痛等,系感觉通路的刺激性病变所致。

2.
感觉障碍分布型式因病变损害部位的不同而不同,可有周围型(神经末梢型)、脊髓节段型(根型)、传导束型和皮质型之分。

反射

反射是对感觉刺激的不随意运动反应,通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经(感觉神经).反射中枢(脑和脊髓).传出神经(运动神经)和效应器(肌肉,腺体等)组成,并受大脑皮质的易化和抑制性控制,使反射活动维持一定的速度、强度(幅度)和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收缩反射。

反射检查比较客观,但仍须病人合作,肢体放松,保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读,咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法,使其精神放松,以利反射的引出。

(
)腱反射:是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应,因反射弧通过深感觉感受器,又称深反射或本体反射。

[
检查方法]

1.
肱二头肌腱反射(5-6,肌皮神经):前臂半屈,叩击置于二头肌腱上的拇指,引起前臂屈曲,同时感到二头肌腱收缩。

2.
肱三头肌腱反射(6-7,桡神经):前臂半屈并旋前,托住肘部,叩击鹰咀突上方三头肌腱,引起前臂伸展。

3.
桡骨膜反射(5-8,桡神经):前臂半屈,叩击桡骨茎突,引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4.
膝腱反射(2-4,股神经):坐位,两小腿自然悬垂或足着地;或仰卧,膝稍屈,以手托腘窝,叩击髌骨下缘股四头肌肌腱,引起小腿伸直。

5.
跟腱反射(1-2,胫神经):仰卧,膝半屈,两腿分开,以手轻板其足使稍背屈,叩击跟腱引起足庶曲。

当深反射高度亢进时,如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手,使之持续紧张,则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩,称阵挛,主要见于上运动元性瘫痪。踝阵挛:仰卧、托腘窝使膝髋稍屈,另手握足底突然背屈并不再松手,引起足踝节律性伸屈不止。髌阵挛:仰卧,下肢伸直,以拇、食指置髌骨上缘,突然用力向下推并不再松手,引起髌骨节律性上下运动不止。

腱反射的活跃程度以“+”号表示,正常为(++),减低为(+),消失为(0),活跃为(+++),亢进或出现阵挛为(++++)

[
临床意义]

(1)
减退、消失提示反射弧受损或中断,亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病,如重症肌无力,周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、颅压增高,尤其后颅窝肿瘤,深反射也降低或消失。

(2)
亢进多见于锥体束病变,昏迷或麻醉早期也可出现,系对脊髓反射弧的抑制解除所致;亦见于手足搐搦、破伤风等肌肉兴奋性增高时。癔病或其它神经官能症深反射也常亢进。

正常人深反射也可亢进,老年人跟腱反射可消失,故反射的不对称比增强或或消失更有意义。

(
)浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。

[
检查方法]

1.
腹壁反射(肋间神经,上:胸78;中:胸910;下:胸1112):仰卧,以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤,引起同侧腹壁肌肉收缩。

2.
提睾反射(生殖股神经,腰12):以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤,引起同侧睾丸上提。

[
临床意义]

(1)
减退、消失:见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消失,亦可见于锥体束损害,因其除脊髓反射弧外,尚有皮质通路。此外,深睡、麻醉、昏迷、新生儿等,腹壁反射也常消失。

(2)
亢进:震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时,偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进,系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时,腹壁反射也可有不同程度的亢进。

(
)病理反射

当上运动神经元受损后,被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放,称为病理反射。严重进,各种刺激均可加以引出,甚至出现所谓的自发性病理反射。

1.Babinski
征:用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部,阳性者拇趾背屈,余各趾呈扇形分开,膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法引出:①Oppenheim征:以拇、食指沿胫骨自上向下划。②Chaddock征:由后向前划足背外侧缘。③Gordon征:用力挤压腓肠肌。

2.Hoffmann
征:为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕,右手食、中指夹住病人中指,将腕稍背屈,各指半屈放松,以拇指急速轻弹其中指指甲,引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10-20%的正常人,故一侧阳性者始有意义。

(
)脑膜刺激征:

为脑脊膜和神经根受刺激性损害时,因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。

(1)
颈强直:颈前屈时有抵抗,头仍可后仰或旋转;

(2)Kernig
征:仰卧,屈曲膝髋关节呈直角,再伸小腿,因屈肌痉挛使伸膝受限,小于130°并有疼痛及阻力者为阳性。

(3)Brudzinski
征:颈症:仰卧,屈颈时引起双下肢屈曲者为阳性。下肢征:仰卧,伸直抬起一侧下肢时,对侧下肢屈曲为阳性。

脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。颈部征亦可见于后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤。

植物神经系统

植物神经支配内脏器官、腺体、血管和立毛肌等,分为交感神经和副交感神经两面三刀大系统。其中枢部分包括大脑皮层、丘脑下部、脑干及脊髓侧角细胞(含骶髓相当于侧角部分)。丘脑下部系植物神经系统重要的皮质下中枢,其前部为副交感神经代表区,后部为交感神经代表区。通过大量联系纤维,调节机体水、盐、脂肪代谢和垂体一内分泌功能等。脑干则有司理呼吸、心跳和血管运动等的中枢。其周围部分的交感神经系统,节前纤维起自胸1一腰2的脊髓侧角细胞,经相应前根和白交通支进入两侧椎旁由交感神经节(颈部只有上、中、下三个)组成的交感神经干,然后在交感节内或穿越交感干到椎前神经节内,或直达脏器附近或其壁内,更换神经元再发出节后纤维,支配汗腺、立毛肌、胸腹腔脏器和瞳孔扩瞳肌。周围部分的副交感神经系统,其节前纤维起自脑干内脏运动神经核(如涎核、背运动核等)及骶髓2-4节侧角区,分别经对颅神经和骶2-4前根至头面部及内脏附近或其壁内更换神经元,再发出较短的节后纤维,支配瞳孔约肌、唾液腺、内脏、膀胱和肛门括约约肌等。

[
检查方法及临床意义

1.
皮肤颜色和温度:观察肤色,触摸其温度,注意有无浮肿,以了解血管功能。血管功能的刺激症状为血管收缩、皮肤发白,发凉:毁坏症状为血管扩张、皮肤发红、发热,之后因血流受阻而发绀、发凉,并可有浮肿。

皮肤划痕试验:用骨针在皮肤上稍稍用力划过,血管受刺激数秒后收缩,出现白色条纹,继以血管扩张变为稍宽之红色条纹,持续10余分钟,为正常反应。若红条纹宽达数厘米且持续时间较长至呈现白色隆起(皮肤划痕征),则表明有皮肤血管功能失调。

交感神经损害时,其支配体表区内少汗或无汗:刺激性病变则多汗。

2.
毛发指甲营养状况:注意皮肤质地是否正常,有无粗糙、发亮、变薄、增厚、脱落溃疡或褥疮等;毛发有无稀少,脱落;指甲有无起纹,枯脆、裂痕等。

周围神经、脊髓侧角和脊髓横贯性病变损害植物神经通路时,均可产生皮肤、毛发、指甲的营养改变。

3.
膀胱和直肠功能:

了解排尿有无费力、急迫和尿意,有无尿贮留和残留尿以及每次排尿的尿量。了解有无大便失禁或便秘。临床上较重要的是排尿功能。

膀胱功能障碍可分两大类:

(1)
()张力性膀胱:脊髓排尿反射弧损害引起,常见于园锥、马尾和后索病变。但也可见于横贯性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌张力低或无张力,尿充盈后不引起反射性收缩而致尿贮留。过度充盈后少量尿液被迫进入尿道,形成点滴(溢出性)尿失禁,残尿多,膀胱容量大。如系感受通路受损,则尿意也消失。

(2)
高张力性膀胱:骶髓排尿反射中枢以上部位损害时,排尿反射弧失去高级中枢抑制,逼尿肌张力增高,膀胱容量减少,外括约肌失去自主控制而导致尿失禁,尿次数多而每次排尿量少,见于旁中央小叶病变(失抑制性膀胱,无残尿)和骶髓以上横贯性脊髓损害的慢性期(反射性膀胱,有少量残尿)。但脊髓横贯性损害的早期,则表现为尿急、尿频。

[
失语症、失用症、失认症

(
)失语症:

失语症是言语()文字的表达或感受能力发生障碍的总称。

1.
运动性失语症:发音与构音功能正常,而言语的表达发生困难或不能,但能听懂别人的讲话。见于优势半球额下回后部及岛盖区(Broca)病变。

检查时可仔细倾听患者讲话,注意是否流利清楚,词汇是否丰富,要求其复述医生的讲话。

2.
命名性(失忆性)失语症:对人名或物名失去记忆,但对其用途和特点仍熟悉,并用描绘其特点的方式加以回答;当告知正确名字或名称后,可立即同意并叫出,但片刻后又忘掉。见于优势半球角回损害或脑部弥散性病变,也见于运动性失语的恢复期,或为感觉性失语的早期或其后遗症。检查时令病人说出所示物品名称,不能回答时可以正确或错误名称告之,看其反应。

3.
感觉性失语症:为接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语,重者对任何言语不能理解。由于患者不能听懂自己的话并及时纠正其错误,因此,虽能说话但多错乱,无法听懂。见于优势半球颞上回后部(Wernick)的病变。检查时可让病人指出被告知的物品或执行简单的口述动作,如闭眼、张口等,观察其是否理解。

(
)失用症:

失用症是丧失了正确地使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。即在无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍的情况下,不能或不会按一定顺序正确完成上学的有目的的动作。其中枢主要在优势半球的缘上回,并通过胼胝体和对侧运动区联系,但指导完成各个动作的要领则为整个大脑皮层的功能,故上述部位的病变和大脑广泛性病变,均可引起失用症。检查时可观察患者的各种自发性动作,或将火柴、牙刷、柱子等置于手中,嘱作出用火柴点烟、刷牙、梳头等动作,观察能否正确完成,有无反复而不知所措,或错把火柴放入口中或去别处擦划等情况。

(
)失认症:

各种感受通路正常,但不能通过感知认识熟悉的物体,如不能识别触摸到的物体(体觉失认症,即实体觉丧失);不能辩论看到的熟人,但可领先触摸或听音加以识别(视觉失认症)等,分别见于中央后回和枕顶叶交界区的病变。对自己躯体的失认症称体象障碍,常见者有手指失认(不知手指名称)和左右定向障碍(分不清躯体的左右侧),多见于优势半球顶下小叶病变。也有的表现为病觉(否认一侧肢体是自己的),主要见于优势半球以角回和缘上回为中心的广泛病变。检查时可询问患者手指名称,嘱指出左右侧,有偏瘫者询问有无偏瘫,并了解其是否关心等。

4.3.3.4
运动系统检查
4.3.3.4.1
主动运动和肌力检查:嘱伤者伸屈肢体,观察主动运动有无困难,是否灵活,两侧对比有无不同,检查握力,分指和并指力量,以及伸屈各并节的肌力,并两侧对比。轻瘫试验,包括上肢平伸对比试验(Barre试验),俯卧屈膝对比试验(Barre第一试验),俯卧跟臀接近试验(Barre第二试验),仰卧抬腿对比试验(Mingazini试验),手指分展对比试验。肌力测试结果记录:按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况,将肌力分为6级(0-5级。0级(肌肉完全瘫痪,肌肉无收缩力);1级(肌肉轻微收缩,但不能活动关节);2级(无地心引力时可活动关节);3级(对抗地心引力时能活动关节,但不能对抗阻力);4级(能对抗较大阻力,但较正常者弱);5级(正常肌力)。依瘫痪的部位可记录为:单瘫:一肢瘫痪,多因皮质运动区或一侧臂丛神经损伤;偏瘫:一侧肢体瘫痪,多因内囊或其附近损伤;截瘫:两下肢瘫痪,多因脊髓损伤;四肢瘫:多因颈髓损伤;交叉性瘫痪:伤侧颅神经瘫痪,对侧肢体瘫痪多因一侧脑干损伤。
肌力检查,是通过对肌肉容量、肌张力、肌力的检查,了解是否存在肌萎缩、肌麻痹及肌张力变化情况,并以此判断运动神经元损害的情况。熟练掌握肌力测定标准,辨别肌力分为六级的不同程度的肌肉收缩表现。掌握各部位肌肉肌力测定法,包括对颈肩、上肢、脊柱、腹部以及下肢,每块肌肉的肌力检查方法。
一、应用解剖
运动系统包括以下两类:
1 .
锥体系统:其功能是完成随意运动,即能随人的意志而执行动作,也称作"自主运动"。传导通路可分为两大部分,一为皮质脊髓束传导通路,二为皮质脑干束传导通路。
1)皮质脊髓束传导通路:由位于大脑皮质中央前回上2/3部分的锥体细胞发出的轴突组成,经内囊后肢前2/3下行,通过中脑、脑桥及延髓的锥体。在锥体交叉处,左、右纤维大部分互相交叉,交叉后的纤维继续下行,进入脊髓侧索(称皮质脊髓束),沿途终于脊髓各节段的前角运动神经元-下运动神经元。前角运动神经元发出轴突,经前根走出,通过神经丛,组成周围神经后,到达所支配的躯干、四肢骨骼肌。
2)皮质脑干束传导通路:由位于大脑皮质中央前回下1/3部分的锥体细胞发出的轴突组成,经内囊膝部下行至脑干,沿途终于脑干内的各个颅神经运动核-下运动神经元。
2 .
锥体外系:锥体外系是锥体系以外的管理骨骼肌运动的传导束。其纤维起自大脑中央前回以外的各皮质,下行途中与纹状体、小脑、红核、黑质、下橄榄核、网状结构等发生广泛联系,并多次更换神经元,到达脑神经运动核与脊髓前角细胞,然后通过脑、脊神经到达骨骼肌。锥体外系的功能主要是完成不随意运动(协调肌群的运动,维持肌张力)。
二、肌力检查要点
1 .
肌容量的测定:注意观察肌肉有无萎缩、肥大,并注意其分布和范围,进行两侧比较。可以用带尺测量肢体周径,即在双侧肢体同一水平部位对比测量,并记录之,不仅可以确定肌肉萎缩或肥大的程度,也可以作为今后随访的比较。肌肉萎缩检查时,可见肌肉组织体积缩小,触之松软无力。可为神经营养因素引起,也可为肌炎或长期肢体废用所引起。肌肥大可见于进行性肌营养不良或先天性肌强直等
2 .
肌张力的检查:受检者肢体处于完全放松的情况下,被动运动以测其肌肉阻力,受检者肢体肌肉未完全放松将影响检查结果的准确性。肌张力减低时,被动运动阻力减小或消失。还可表现为肌肉不能保持正常的外形,触诊时肌肉软无弹性。见于周围神经病变、小脑疾患、低血钾、深度昏迷及肌肉疾患。肌张力增高时,被动运动阻力增大,肌肉触之坚硬。肌张力增高一般可分为痉挛性和强直性,痉挛性肌张力增高呈折刀状,被动运动开始时阻力很大,到一定角度阻力突然降低,有如折刀感。见于锥体束受损引起的肌张力增高,其肌张力增高主要在上肢的屈肌和下肢的伸肌。强直性肌张力增高,被动运动时阻力增大始终保持均匀,可以停留在任何位置,称为"铅管样或齿轮样"强直。见于锥体外系损伤引起的肌张力增高,其屈肌与伸肌的肌张力皆增高。
3 .
肌力检查:肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量。肌力检查有主动法和被动法。主动法是受检者作主动运动时医生观察其运动的幅度、速度和力量,被动法是检查时给予阻力,受检者用力抵抗以测其肌力。检查者嘱受检者依次作各关节运动,观察肌力是否正常、减退或瘫痪,注意瘫痪的部位。并根据肌力测定标准分级,肌力大小程度分六级,采用05度分级法。肌力测定标准是肌力大小的一个量化指标,其准确性取决于病人的配合及医生对标准的掌握。肌肉瘫痪肌力下降,其原因可能是神经损伤,也可能是其它疾患如进行性肌营养不良,低血钾性肌麻痹。
三、各部位肌肉肌力测定法
根据神经受损部位不同,如脊髓损害、神经丛、神经干、神经根的损害,其肌肉瘫痪的形式也可多种,受损害神经相应支配的肌肉也会发生不同范围的瘫痪,如截瘫、单瘫、某一组肌肉或某一块肌肉瘫痪。通过对某个肢体、某组肌肉或某块肌肉的肌力测定,有助于了解神经受损的类型及部位。胸部脊髓受损导致下肢肌肉瘫痪,桡神经损伤所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉发生瘫痪。各部位肌肉肌力的测定,一般自颈背、上肢、胸腹到下肢,由上而下逐一进行。先查健侧,再查患侧。检查部位要完全裸露,所取体位须视检查部位和不同的肌力而定。通过各部位肌肉肌力检查,客观地了解肌肉的病损程度与目前的功能状态。
轻瘫检查方法:轻微的瘫痪不易被发现,可进行如下检查。
l.
上肢轻瘫试验
a .
上肢平伸试验(Barre试验):嘱患者闭目,双上肢向前平举,持续数分钟后,可见轻瘫侧上肢旋前并逐渐下落,低于健侧。
b .
嘱患者仰卧,双上肢向上伸直,保持不动并闭目。持续数分钟后,患侧上肢下落,低于健侧。
2 .
下肢轻瘫试验
a .
巴利(Barre)氏下肢第一试验:嘱受检者俯卧,两小腿抬起约45°或屈由成直角,持续数分钟后,患侧小腿逐渐下落,低于健侧。
b .
巴利(Barre)氏下肢第二试验:嘱受检者俯卧位,用力屈曲双下肢,尽量使足跟贴近臀部,持续数分钟后,患侧小腿、足跟、足趾距臀部较远,足趾的屈曲力减弱更明显。
c .
敏格锡尼(Mingazini)氏试验:嘱患者仰卧,双下肢膝、髋关节均屈曲成直角,持续数分钟后患侧下肢下落低于健侧。
d .
单足站立试验:嘱患者交替用单足站立,患侧下肢站立不稳及摇晃。
四、临床意义
1 .
肌容量改变:肌肉萎缩见于下运动神经元损害、肌病和废用性萎缩。肌肉假性肥大见于结缔组织和类脂质的增生所致,受损肌肉多为腓肠肌和比目鱼肌 常见于肌病。
2 .
肌力改变:按瘫痪的程度分为完全麻痹和不全麻痹两种。按病变的部位和性质分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪两种。
3 .
肌张力改变:肌张力降低见于下运动神经元损害,脑及脊髓休克、肌病、小脑损害。肌张力增高,有锥体束与基底节损害之别。
4 .
运动障碍的病位诊断:
1)周围性瘫痪 是指下运动神经元损害,在脊髓为前角细胞及其周围神经,在脑干为司运动的脑神经核及其脑神经。
a .
周围神经损害:该神经支配的肌肉发生驰缓性瘫痪,因大多数神经是混合性的,故常伴有疼痛、麻木等感觉障碍和植物神经功能紊乱。见于周围神经炎、外伤等。
b .
神经丛损害:由于神经丛含有运动和感觉纤维,所以产生弛缓性瘫痪和感觉障碍其病变呈神经丛性分布。见于外伤、炎症等。
c .
前根损害:其运动障碍呈节段性或根性分布的驰缓性瘫痪。因前、后根的距离较近,而且前根的病变多为压迫和炎症,故而常波及到后根受累,而继发感觉障碍或神经根痛。
d .
前角损害:运动障碍呈节段性分布的驰缓性瘫痪,没有感觉障碍和疼痛。见于脊髓灰质炎运动神经元病等。
2)中枢性瘫痪 是指上运动神经元(包括中央前回、皮质延髓束、皮质脊髓束)的损害。
a .
颈膨大(颈5~颈7)损害:由于损伤了支配上肢运动的前角细胞和支配下肢运动的皮质脊髓束,表现为双上肢驰缓性瘫痪和双下肢痉挛性瘫痪,称为四瘫。
b .
胸髓损害:由于损伤了支配下肢运动的皮质脊髓束,表现为双下肢痉挛性瘫痪。
c .
腰膨大损害:由于损伤了支配下肢运动的前角细胞,表现为双下肢驰缓性瘫痪。


4.3.3.4.2
肌张力:嘱被检者安静放松,不要做随意运动,检查者用手触摸肌肉的硬度。被动运动被检查者关节,根据其被动活动时阻力大小判断肌张力的高低。可记录为:肌张力增高、正常、降低。
4.3.3.4.3
肌萎缩检查:观察肩胛带,臀部和肢体肌肉(包括鱼际肌)有无萎缩,并以卷尺在两侧肢体同一平面量出其周经,加以对比。
4.3.3.4.4
不自主运动的检查:震动:常发生在手、足、头、眼睑或舌,震动迅速。苍白球损伤者四肢在静止时出现粗大震颤,运动时消失或减少。小脑损伤者四肢常在随意运动时出现幅度小的震颤,在静止时消失(称意向性震颤)。手足徐动和舞蹈症:尾状核损伤,手指可出现持续缓慢交互伸屈。纹状体损伤可出现四肢和面部的肌肉迅速而无目的、无秩序的运动。肌纤维颤动:脊髓前角细胞或前根受刺激时,四肢肌肉单个纤维束可出现细小颤动。痉挛:中央前回受刺激时可出现阵法而有节律的不自主肌肉收缩,全身性痉挛即为癫痫大发作。
4.3.3.4.5
共济协调运动的检查:指鼻试验:伤者坐位或站位,双肩保持水平,手臂外展,以一手食指点自己鼻尖,再回到起始位置,反复多次并以不同速度指鼻。睁眼和闭眼分别试验,观察动作是否连贯、平稳、准确。鼻-指-鼻试验:伤者睁眼,先以食指指点自己鼻尖,再指点检查者伸出的手指,反复多次。检查时检查者不断改变其手指的位置,要求伤者跟随指准。跟-膝-胫试验:伤者仰卧,嘱其将一侧下肢抬起,保持该脚踝背屈,足跟放到对侧膝盖上,然后沿着胫骨下滑直到拇趾,最后将足跟放至起始位,如此反复数次,动作需连续流畅。轮替动作试验:请伤者快速反复做以下动作:前臂的内旋和外旋,如手掌来回翻旋或以掌背面交替接触台面;以一手连续拍击另一手或桌面;反复伸指及握拳;以足趾叩击地板等。小脑性共济失调时病侧动作速度明显缓慢且节律不匀,持续动作时更为明显。
4.3.3.5
反射的检查
4.3.3.5.1
浅反射:腹壁反射:包括上、中、下反射,分别用一尖物轻而迅速从腹外侧沿肋缘下朝剑突、从腹中部的外侧向脐、从腹下部的外侧向耻骨联合划去,并分别观察上腹壁、中腹壁和下腹壁收缩反应。提睾反射:用一尖物轻而迅速自上而下或自下而上轻划股内侧,观察同侧睾丸上提情况。肛门反射:用一尖物轻而迅速刺激肛门周围皮肤,观察肛门外括约肌收缩情况。用一尖物轻划足底外侧缘皮肤,观察趾跖屈反应。根据浅反射的反应情况将检查结果记录为:正常、减弱和消失。
4.3.3.5.2
深反射:⑴肱二头肌反射:嘱被检查者肘关节屈曲90度,试者以左手托被检者肘部,拇指压肱二头肌腱上,用叩诊锤叩左拇指指甲,观察肘关节屈曲反应。肱三头肌反射:嘱被检者肘关节屈曲,叩击肱三头肌腱下端,观察肘关节伸直反应。桡骨膜反应:嘱患者肘关节半屈,前臂旋后位,轻叩桡骨茎突或桡骨外侧下1/3,观察前臂屈曲、旋转;有时伴有腕背曲和手指屈曲。膝腱反射:嘱患者仰卧,试者一手托住腘窝,使膝关节呈半屈状,叩击髌韧带,观察伸膝反应。跟腱反射:嘱患者仰卧,髋关节外旋,髋及膝关节半屈,试者一手托起足跟或扶持前足使胫骨后肌群维持一定张力,然后叩击跟腱,观察踝关节跖屈反应。根据深反射情况将检查结果记录为:正常、减弱和消失。
4.3.3.5.3
病理反射:巴彬斯基征:以针在足底外缘自后向前划过。跖背伸,其余四趾呈扇形散开为阳性。夏道克征:以针从外踝下向前划至足背外侧。趾背伸,其余四趾呈扇形散开为阳性。以拇、食二指用力沿被检者胫骨前从上而下加压推移。趾背伸,其余四趾呈扇形散开为阳性。高登征:以手捏压腓肠肌。趾背伸,其余四趾呈扇形散开为阳性。
4.3.3.6
自主神经系统的检查
4.3.3.6.1
皮肤温度和划痕试验:即血管舒缩反射的检查。以大头针在上肢和胸腹部皮肤上划痕,正常人如钝刺激不加压急速划过,皮肤约在5秒钟内出现 白色的线纹。在脊髓损伤区相应的节段内和周围神经及后根损伤区不能引出皮肤划痕反射,这一试验可作为脊髓损伤及后根和周转神经损伤的定位参考。
4.3.3.6.2
括约肌功能:膀胱括约肌功能:脊髓休克早期或马尾神经完全损伤常表现为无张力性膀胱:尿液积聚过多,膀胱收缩无力而极度膨胀,尿液充盈性外溢。肛门括约肌:脊髓休克早期或马尾神经完全性损伤时,排便功能障碍,大便干则便秘,稀则失禁。
4.3.3.6.3
淀粉碘试验:在肢体上涂2%的碘酊,干后撒上淀粉。用红外线或白炽灯烘烤510分钟,如出现蓝色,表示该皮肤有出汗功能。
4.3.3.6.4
茚三酮试验:汗液中含有0.1%的氨基酸,能使无色的茚三酮变成紫红色。手指或足趾热力烘烤后,在含有茚三酮纸上按压,如有出汗功能,即见有紫红色指纹印留下,可做记录保存。
4.3.3.7
颅骨骨折
4.3.3.7.1
颅盖骨骨折:对于头部遭受钝性暴力打击时,应注意有无颅骨骨折之可能。对于闭合性损伤时,应通过触诊了解有无颅骨显著凹陷变形。必要时可以通过X线摄片及CT等影像学检查以发现颅骨骨折。
4.3.3.7.2
颅底骨折:颅底骨折多为线性骨折,X线摄片发现骨折的阳性率较低。颅底骨折线如通过额窦、筛窦、蝶窦,常可使损伤处的硬脑膜撕裂成为内开放性颅脑损伤,脑脊液可进入各骨窦。X线片显示鼻窦模糊、混浊,并有液平面或由此流出颅外,发生脑脊液鼻漏。岩骨骨折亦可影响乳突蜂窝,X线片显示该处云雾状模糊,可形成脑脊液耳漏。如硬膜破裂,气体常逸入颅内,可发生硬膜下、蛛网膜下、脑实质或脑室内积气。
4.3.3.7.3
颅前窝骨折:如筛板骨折,嗅神经可受损伤而有嗅觉丧失,并可因脑膜撕裂发生脑脊液漏鼻。眶板骨折可出现球结膜下出血,且眼睑肿胀,呈青紫色。球后出血也可使眼球运动受限。
4.3.3.7.4
颅中窝骨折:可因蝶骨骨折发生咽后壁出血。蝶鞍骨折可发生颈内动脉-海绵窦瘘而出现搏动性眼球突出和伤侧眼球部位血管杂音;压迫同侧颈动脉时,震颤及杂音减弱或消失;还可使滑车、外展、三叉及动眼神经在海绵窦壁受压麻痹而发生眼球运动障碍与角膜反射消失;视神经因盐眼静脉回流障碍,发生乳头水肿及视神经萎缩,并引起视力障碍进而失明。
4.3.3.7.5
颅后窝骨折:此类伤常并发颅后窝血肿,因此疑有此处血肿时,应摄汤氏位片,以清晰显露该处骨折。枕骨和岩枕裂发生骨折,可在乳突后及胸锁乳突肌后缘的皮下出现淤血斑称Bottle氏征。第9.10.11.12对颅神经也可发生损伤。颅后窝骨折也可并发脑脊液耳漏和鼻漏。必要时可进行CT扫描和磁共振检查。
4.3.3.8
脑损伤
4.3.3.8.1
脑震荡:当疑有脑震荡时,应注意了解伤者伤后的意识状态,如出现昏迷则应了解昏迷持续的时间,意识障碍时是否伴有面色苍白,瞳孔是否有改变,对光反应是否迟钝,有无出冷汗,血压下降,脉微弱,呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱等情况;当意识恢复后,对伤前一段时间的情况是否不能记忆,即有无逆行性遗忘等。
4.3.3.8.2
脑挫裂伤:当伤者出现长时间(大约半小时)意识障碍,生命体征不稳定,出现神经系统据灶性体征时,应进行CT扫描或磁共振检查,以确诊有无脑挫伤。
4.3.3.8.3
脑干损伤:当伤者长时间昏迷(可长达数周甚至终生),并出现去大脑强直状态时,应考虑到脑干损伤的可能性。可以通过CT扫描和磁共振检查,以确诊有无脑干损伤。
4.3.3.8.4
颅内血肿:如果伤者伤后出现昏迷-清醒-昏迷或是伤后出现进行性意识障碍;一侧瞳孔变细,几分钟后,即出现该侧瞳孔渐次扩大,对光反应由迟钝而消失;偏瘫;血压呈阶梯式上升,脉搏呈阶梯式减慢,呼吸深慢等,应考虑到有无颅内血肿。应及时进行 CT扫描或磁共振检查。
4.3.4
面部检查
4.3.4.1
面部外形检查:如有凸出或塌陷、伸长或缩短,或者鼻梁塌陷歪曲,眼球下陷、移位等畸形表明有面颌骨折,应进一步进行触诊及X线摄片检查。
4.3.4.2
见颌面部皮肤软组织检查。
4.3.4.3
颌面肌检查:同面神经和三叉神经检查。
4.3.4.4
颌面骨检查:以手指沿眶上缘、外侧缘、眶下缘、颧弓、颧骨、眶下区、上颌窦壁、下颌骨表面等两侧对照触摸,注意有无压痛、骨的外形轮廓和连续性有无异常;用手捏住上颌前牙轻轻摇动,以观察上颌骨有无活动;将双手拇指放在疑有骨折线两端的下颌缘处,双手食指放在可疑骨折线两端的牙上,两手作相反方向移动,注意有无骨擦音和骨擦感。
4.3.4.5
口腔前庭:检查唇、颊粘膜及牙龈等情况,注意有无裂痕、缺损或瘀血。如有挫裂伤,应记录其部位、大小及涉及的层次,特别要注意有无贯通创。如有牙龈撕裂,应进一步检查有无骨折。
4.3.4.6
牙齿:检查牙齿有无缺损、叩痛或松动,有无折断和脱落等。牙列是否完整,中线是否偏斜,咬合关系如何,是否有力。牙折断时应区别冠折、根折或冠根联合折。牙脱位应区别部分脱位和全脱位,牙龈有无挫裂伤,有无肿胀、出血,牙槽窝有无出血等。牙齿记录的格式要使用统一的符号:乳牙用罗马数字表示,恒牙用阿拉伯数字表示,如左上中切牙缺失记录为“1.2.3”缺失。检查牙齿松动,应将松动程度分为度:牙向颊侧方向活动<1mm度:牙向颊侧方向活动12mm度:牙向颊侧方向活动>2mm
4.3.4.7
口腔:应注意检查腭、舌、口腔底部和咽部等部位有无粘膜腐蚀、裂伤、缺损、出血。如有血肿,应检查血肿发生部位、层次及范围大小,特别要注意面颊部有无贯通创。同时应检查软腭和舌的运动情况,如伸舌时歪斜,伸舌有无受限和偏斜等。
4.3.4.8
当有张口困难或疑有颞下颌关节损伤时,应检查关节区有无肿胀、压痛及髁状突活动情况。同时测量张口度(上下切牙间距)大小。必要时摄X线片协助诊断。
4.3.4.9
当疑有牙槽骨骨折、颌骨骨折或颧骨骨折时,应拍摄X线片,必要时进行CT扫描,以明确骨折的部位、形态和程度等。当疑有牙折或牙周病时,应拍摄口腔全景片。
4.3.4.10
眼损伤检查(见《法医学眼损伤检验规范》)。
4.3.4.11
耳检查:检查耳廓有无挫伤、切割伤及撕裂伤,有无耳廓畸形及缺损等,并应详细记录损伤的位置、大小及程度。外耳道皮肤肿胀、破损、外耳道渗血及狭窄等。骨膜有无破损、穿孔、出血等。对破裂、穿孔的位置、形状,血液的色泽等均应详细描述。并常规摄骨膜照片。有无脑脊液耳漏等。听神经及听力检查:见《法医听力损伤检查规范》。
4.3.4.12
鼻损伤:检查外鼻有无挫伤或挫裂创、切割创,外观有无畸形和缺损。疑有鼻骨骨折时,应进行X轴位或断层拍片,必要时行CT扫描。
4.3.5
颈部检查
4.3.5.1
见皮肤与软组织检查。
4.3.5.2
喉与气管:应注意检查有无呼吸困难。喘鸣,紫绀,咳血,皮下气肿,伤口有无气体进出,声音有无嘶哑,喉和气管是否移位或变形。必要时应请专科医师进行喉镜观察(包括间接喉镜、间接喉镜和支气管镜)。X线摄片、CT扫描对喉和气管损伤也能提供帮助。
4.3.5.3
颈部大血管:应注意检查有无伤口、搏动性肿块、血流杂音等。必要时可行血管造影检查。
4.3.5.4
咽和颈段食管伤:应注意检查有无吞咽困难,开放性损伤时应注意伤口有无漏出涎液及吞饮液体。有无皮下气肿等,必要时应行食管造影和食管镜检查。
4.3.6
胸部损伤
4.3.6.1
胸壁皮肤软组织损伤检查见4.3.2.1。如有胸壁创口,要检查创口周围有无皮下气肿及其范围,创口与胸腔是否相通,是否有气体随呼吸进出。
4.3.6.2
观察胸部呼吸运动有无减弱,有无反常呼吸;轻压伤处检查有无局部压痛,分别前后和左右挤压胸廓检查伤处有无挤压痛、有无骨擦音或骨擦感,气管有无向健侧移位,呼吸时有无纵膈扑动;叩诊时患侧是否呈鼓音,心浊音区是否向健侧移位等;听诊时是否有呼吸音减弱或消失,有无罗音或哮鸣音。
4.3.6.3
疑有肋骨或胸骨骨折时应拍摄胸部正侧位X线片,必要时应变换体位拍摄取X片以提高发现骨折的阳性率。对于一些伤后所拍X片显示不清时,可在伤后一周左右再重新拍片;由于肋软骨骨折在X线片中不显影,因此,在疑有肋软骨骨折时可作CT扫描。
4.3.6.4
当疑有外伤性气胸时,应进行X线摄片检查,以明确是否有胸腔积气,肺组织是否受压以及压缩的程度(以%表示)。胸腔积气量的估计方法:小量积气:指肺萎陷在30%以下,伤者可无明显的呼吸与循环功能障碍。中量气胸:指肺萎陷在3050%左右。大量气胸:肺萎陷在50%以上。中量或大量气胸最常出现的症状是胸痛及气急,检查时气管向健侧偏移。
4.3.6.5
当疑有外伤性血胸时,应进行X线摄片检查,以明确是否有胸腔积血。也可以进行胸腔穿刺,当穿刺出血性液体时则可以确诊。胸腔积血的估计方法:小量血胸:指胸腔积血量在500ml以下,X线胸片可见肋脚变钝,液面不超过膈顶,临床多无内出血的症状和体征;中量血胸:指胸腔积血量在5001500mlX线胸片见积液达肺门平面,由于失血引起的血容量减少,心排出量减低,伤者可有内出血的症状,面色苍白,呼吸困难,脉细而弱,血压下降,检查时可见伤侧呼吸运动减弱,下胸部叩诊呈浊音,呼吸音明显减弱;大量血胸:指胸腔积血量在1500ml以上,X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面,除因大量失血引起血容量迅速减少,产生失血性休克外,循环功能有障碍,伤者有较严重的呼吸与循环功能紊乱表现,检查时可见伤侧呼吸运动减弱,肋间隙变平,气管往健侧移位,呼吸音明显减弱或消失。
4.3.6.6
当疑有心脏或肺脏损伤时应请胸外科专家会诊。
4.3.6.7
当疑有食管损伤时,应行X线摄片,在颈部片可见颈部皮下有游离气体,造影检查可见造影剂溢出食管外。在胸部X线片,可见纵膈和/或皮下气肿,胸腔积液和/或积气。
4.3.6.8
当疑为胸导管损伤时,应行X线摄片,检查有无胸腔积液,必要时行淋巴管造影。穿刺液须经显微镜检查,当发现大量脂肪颗粒,苏丹染色阳性或将抽出液加入乙醚后则由乳白色变清时,则有助于确诊。
4.3.6.9
当疑有纵膈气肿时,应进行X线摄片检查。
4.3.6.10
当疑有膈肌破裂时,X线检查及钡剂造影可见膈肌轮廓不清晰,成蘑菇形突出,肺有不同程度萎缩,心肺纵膈移位,钡剂阴影可出现在胸腔内。
4.3.7
腹壁损伤
4.3.7.1
腹部体表损伤检查同4.3.2.1
4.3.7.2
闭合性腹部损伤时,应注意检查有无腹腔脏器(胃、肠、肝、脾、胰、肾等)损伤。应仔细检查腹部有无压痛及反跳痛,腹肌有无紧张;肠鸣音有无消失或减弱;有无移动性浊音。当疑有胃肠损伤时,可行腹腔穿刺,抽出胃内容物或血液则有助于诊断。
4.3.7.3
开放性损伤时应在清创缝合的同时,或在剖腹探查的同时,认真检查:有无胃肠挫伤、破裂、穿孔等。并详细记录损伤的部位、大小、数量,特别是发现破裂和穿孔时,应详细检查是否全层破裂或穿孔并对破裂口或穿孔的形态需进行描述。有无肝、脾、胰、肾脏挫伤、破裂等,并详细记录挫伤或破裂的部位、大小、数量等。如有破裂,要仔细检查是被膜下破裂、中央型破裂,还是真性破裂。对破裂口的形态特征也要加以详细的描述。有无腹腔血管损伤,以及损伤的部位、程度,有无活动性出血等。如腹腔内有积血或胃肠内容物,应用量筒测量积血量及胃肠内容物的量。
4.3.7.4
当疑有胃肠穿孔时,应行X线透视观察膈下有无游离气体。当疑有肝、脾、胰损伤时,应行CTMRI检查,可以协助诊断。
4.3.7.5
当疑有胰损伤时,应对血清和腹腔穿刺液淀粉酶进行化验,血清淀粉酶升高则有助于诊断。
4.3.7.6
当疑有肾损伤时,应进行尿常规检查,肾超声检查,必要时可行肾脏影像学检查。
4.3.8
泌尿和生殖器损伤
4.3.8.1
会阴部体表损伤检查同4.3.2.1
4.3.8.2
疑有输尿管损伤,应及时进行静脉尿路造影检查,若诊断仍不明确,则可考虑进行膀胱镜和输尿管作逆行造影。
4.3.8.3
疑有膀胱损伤,应检查膀胱是否充盈,有无尿外渗、腹部有无移动性浊音。导尿检查发现膀胱空虚或仅有极少量血尿,提示膀胱破裂并有尿外渗。必要时行膀胱造影可助诊断。
4.3.8.4
疑有尿道损伤时,应检查创道有无尿外渗。若导尿管不能插入膀胱,引出的尿有血,则肯定为尿道损伤。尿道造影可以明确尿道损伤的部位和程度。
4.3.8.5
阴茎损伤时,应检查阴茎有无挫伤、创伤、缺损或离断。有无畸形愈合。
4.3.8.6
阴囊损伤时,应检查有无皮肤挫伤、创伤、阴囊内有无积血。若为开放性损伤,则应检查有无睾丸、附睾及精索等组织损伤。若为闭合性损伤可行超声检查和CT检查。如果阴囊撕脱,则应计算撕脱的面积(用%表示)
4.3.8.7
睾丸损伤时,应检查睾丸的大小、质地,有无结节和压痛。必要时应行超声检查或CT检查,以显示睾丸有无挫伤、积血或机化。
4.3.8.8
阴道及子宫损伤时,应检查阴道有无流血。阴道壁有无擦伤、破裂。子宫损伤时应检查子宫有无挫伤、破裂、穿孔等,如有穿孔,则应明确是完全性穿孔,还是不完全性 穿孔。
4.3.8.9
处女膜检查:在对强奸案件受害者进行处女膜检查时,应仔细检查:处女膜是否破裂,破裂的位置(用时针位置表示),完全性破裂还是不完全性破裂(如用破裂深度为处女膜宽度的1/31/2等表示),破裂缘有无红肿、渗血等。同时注意检查并收集阴道内精液等。
4.3.9
男子阴茎勃起能检查:见《男子性功能障碍鉴定作业指导书》。
4.3.10
脊柱骨盆检查
4.3.10.1
颈椎段检查:姿势:伤者手托下颌部,头颈歪斜,颈部僵硬,不敢转动及俯视行走时应疑为颈部有损伤。颈椎棘突检查:触诊棘突注意有无压痛,棘突序列是否呈直线,有无偏斜,如有偏斜时应疑为小关节突或棘突骨折。两棘突间间隙加宽有压痛,则可能为棘上韧带或棘间韧带损伤。胸锁乳突肌:嘱伤者把头转向健侧,此时该肌明显突肌,形如长管状,从起点到止点全层触摸,如触到肌肉内有局限性肿块,又有新近外伤史,应疑为血肿。颈椎段活动范围的检查:嘱伤者头向前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转,并分别用骨关节量角器测量并记录其各方面的活动度。
4.3.10.2
胸椎段的检查:有无活动障碍及代偿性侧弯:胸腰段脊柱损伤的伤者,一般伤情严重,多数不能站立行走。有骨折脱位时,胸、腰椎间出现代偿性脊柱侧弯。有椎体局限性后凸畸形:椎体压缩后,棘突向后隆起,呈后凸畸形。检查时,嘱伤者双手交叉于胸前,躯干稍弯曲,置食指及环指于棘突旁,中指沿脊柱正中从下向上滑动,即可触知后凸的棘突。必要时可摄X线片。压痛:叩击损伤处可诱发局部疼痛。胸腰段活动范围检查(见《法医学人体伤残鉴定作业指导书》)。
4.3.10.3
腰椎检查:皮肤检查见3.2。此外触摸腰椎旁肌肉有无痉挛、压痛;按压棘突有无疼痛或放射痛。一般以第4腰椎棘突与第5腰椎棘突为标志,正常两棘突间隙不重叠,如触摸间隙不清或互相重叠,则表示腰椎有骨折脱位可能;如有放射性坐骨神经痛,则说明损伤使神经根受到刺激或受到压迫。
4.3.10.4
疑有尾骨骨折时,可作肛门指诊,检查局部尾骨有无压痛及移位。
4.3.10.5
疑有脊柱骨折时,应拍摄X线片或CT扫描,如疑有脊髓及神经根性损伤时可进行磁共振检查。
4.3.10.6
骨盆损伤:认真检查并记录损伤局部有无肿胀、压痛,有无关节活动功能障碍。被动活动时疼痛是否加重。并对被检查者进行骨盆分离试验和挤压试验检查。在疑有骨盆骨折时,应进行X线摄片检查,必要时行CT检查。
4.3.11
脊髓检查
4.3.11.1
肢体活动功能检查:见4.3.3.4
4.3.11.2
感觉功能检查:见4.3.3.3
4.3.11.3
反射检查:见4.3.3.5
4.3.11.4
自主神经检查:见4.3.3.6
4.3.12
四肢检查
4.3.12.1
四肢皮肤及软组织检查:见4.3.2.1
4.3.12.2
骨关节损伤
4.3.12.2.1
如为闭合性损伤应注意检查损伤局部有无肿胀,压痛及轴向叩击痛,肢体活动障碍等;有无反常活动;有无骨擦感或骨擦音等;有无伤肢血循环障碍、肌力下降或关节失稳;肢体有无短缩、成角或旋转畸形等(如肘关节内、外髁及鹰咀的三点解剖关系,正常屈肘时为等腰三角形,伸肘时成一线。如三点关系发生改变,说明有骨折脱位)。
4.3.12.2.2
如为开放性损伤应在清创缝合的过程中,认真检查骨折情况(包括骨折的性质,如完全性骨折、不完全性骨折、线形骨折、粉碎性骨折等和骨折的类型,如斜形骨折、横断性骨折、螺旋形骨折等),仔细检查有无血管、神经、肌肉、肌腱或关节韧带损伤及损伤的部位和程度,并估计失血量。
4.3.12.2.3
无论是闭合性损伤还是开发性损伤,均须行X线摄片检查,必要时行CTMRI检查,以显示骨折的性质、类型、范围和程度等信息。
4.3.12.2.4
骨关节损伤遗留肢体关节功能障碍时,应复片检查是否存在骨关节畸形愈合关节面是否平整;关节腔有无积液、纤维粘连、狭窄或消失;关节周围神经、血管、韧带、肌腱是否有损伤,有无纤维增生或瘢痕挛缩等。关节有无僵直、强直或功能受限。
4.3.12.3
肢体缺失:应详细记录肢体缺失的部位和截断的水平,仔细测量残肢的长度。
4.3.12.4
肢体长度测量:骨折肢体由于肌肉收缩,骨折端发生重叠畸形而缩短,通过测量伤肢与腱肢作对比,即可得以证实。也有伤肢变长者,如肩关节脱位。测量时可发现伤肢比腱肢延长。测量四肢长度时应注意下列几点:伤肢与腱肢放在相同对称的位置;伤肢测得长度与腱肢长度相比;应用同一骨性标志测量。选择骨突出点,用圆珠笔划出。测量时避免皮肤移动。正常肢体长度可相差12cm上肢长度可自肩峰突出点量至中指尖端或尺骨茎突;上臂长度可至肩峰量至肱骨外上髁;前臂长度可自尺骨鹰咀量至尺骨茎突。下肢长度可自髂前上棘量至内踝;大腿长度可自髂前上棘量至膝关节间隙;小腿长度可自膝关节间隙量至外踝。
4.3.12.5
肢体周经测量:上肢周经测量:选择骨突点明显处为标志,双侧均以此骨突点上或下若干cm处量其周经作对比。例如:上臂在肩峰下15cm平面;前臂在尺骨鹰咀下10cm平面;腕关节在桡骨茎突平面;掌部在25掌骨头平面。下肢周经测量:同样选骨突点作标志,选择双侧同等高度的平面作测量。例如:大腿在髂前上棘下20cm处平面;膝关节在髂骨中点处平面;小腿在胫骨结节下15cm平面;踝关节在外踝处的平面;前足在跖骨头处的平面。
4.3.12.6
肢体轴线测量:肢体轴线有无异常在视诊中即可觉察,准确测定可依骨突点用绳子或皮尺进行测量。上肢的正常轴线是肱骨头、肱骨小头、桡骨头及尺骨小头四点成一直线。上臂的轴线经尺骨小头的内方为肘外翻;上臂的轴线经尺骨小头的外方为肘内翻。下肢的轴线是从髂前上棘、髌骨内缘及第一、二趾之间三点成一直线。将双下肢靠拢时,双膝及踝关节均应可以靠拢,测定两膝内髁间之距离,并可根据大腿及小腿的轴线的交角以确定其内翻角度。测定膝外翻,则并拢双股骨内髁,测量两胫骨内髁距离,并根据大小腿的轴线的交角测定出外翻角度。
4.3.12.7
关节活动度:采用量角器法,具体方法见《法医学人体伤残鉴定作业指导书》。
4.3.12.8
周围神经损伤
4.3.12.8.1
运动功能检查:见4.3.3.4
4.3.12.8.2
感觉功能检查:见4.3.3.3
4.3.12.8.3
反射检查:见4.3.3.5
4.3.12.8.4
自主神经检查:见4.3.3.6
4.3.12.8.5
根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。神经根损伤:上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。上臂丛神经损伤(C57),包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹,桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举,肘不能屈曲而能伸,屈腕力减弱,上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显,前臂旋前亦有障碍,手指活动尚正常。下臂丛神经损伤(C8T1),包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹,正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍,肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时,可见手内部肌全部萎缩,尤以骨间肌为甚,有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。神经干损伤:上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹,桡神经和正中神经部分麻痹,临床表现与上臂丛损伤相似。中干单独损伤在临床上少见,除了短期内伸肌群肌力有影响外,无明显的临床症状和体征。下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹,表现与下臂丛损伤相似,即手功能全部丧失。神经束损伤:外侧束损伤,出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹。内侧束损伤,出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹。后束损伤,肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。全臂丛神经损伤:全臂丛损伤的后果严重,在损伤早期,整个上肢呈迟缓性麻痹,各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在,有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外,其余全部丧失。上肢腱反射全部消失。肢体远端肿胀,并出现Horner综合征。
4.3.12.8.6
正中神经(C68T1)损伤:正中神经在前臂上部损伤后,桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失,大鱼际肌萎缩,出现猿手畸形,拇指不能对掌和外展,桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕部受伤,前臂肌肉功能良好,只有拇指外展和对掌功能障碍。
4.3.12.8.7
桡神经(C58T1)损伤:桡神经损伤后,临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木和感觉障碍。由肱骨干骨折或骨痂压迫所致的损伤一般均无肱三头肌麻痹。桡骨小头脱位可引起桡神经深支损伤,各伸指肌瘫痪,但桡侧腕长伸肌的功能存在,故无垂腕畸形,亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。
4.3.12.8.8
尺神经(C8T1)损伤:尺神经损伤后,尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失,呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。与正中神经损伤一样,往往很难完全恢复原来的感觉。
4.3.12.8.9
肌皮神经(C56)损伤:肌皮神经损伤后出现屈肘困难,肱二头肌腱反射消失,前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中,肱桡肌可代偿为屈肘肌,屈肘动作仍可存在。
4.3.12.8.10
坐骨神经损伤:坐骨神经损伤部位高时,出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪,小腿不能屈曲,足及足趾运动完全消失,呈跨阈步态。跟腱反射消失,小腿外侧感觉障碍或出现疼痛,足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。
4.3.12.8.11
腓总神经损伤:损伤后,胫骨前肌,趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪,出现足和足趾不能背伸,足不能外展,足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足,足趾亦下垂,行走时呈跨阈步态。小腿前外侧及足背面感觉障碍,疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。
4.3.12.8.12
胫神经损伤:胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失,可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难,呈外翻足,足趾亦不能跖屈,足弓的弹性和强度丧失,小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸,跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时,只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时,常出现灼性神经痛,并伴有出汗和营养障碍。
4.3.13
辅助检查
4.3.13.1
肌电图检查:疑有周围神经损伤时应进行肌电图检查,肌电图检查应请有经验的专家进行,并获取由专家签名的肌电图和/或肌电图报告。肌电图检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断。
4.3.13.2
神经诱发电位:疑有神经系统损伤时,应进行神经诱发电位检查,包括躯体感觉神经、躯体运动神经和自主神经诱发电位检查。神经诱发电位检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断。
4.4
损伤检查中的注意事项
4.4.1
上述临床检验项目,实验室检查项目,可根据具体情况有重点、有选择地进行,但不得遗漏对鉴定结论有影响的项目。
4.4.2
上述规定的检验项目,鉴定人可以根据具体情况,增加必要的检验项目。
4.5
鉴定文书制作
4.5.1
鉴定人要在认真分析案情、伤(病)情材料的基础上,严格按照现行人体损伤程度鉴定标准(包括《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准(试行)》和《人体轻微伤的鉴定》)评定损伤程度。并严格按照《鉴定文书管理规定》制作鉴定文书。
4.5.2
对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定,鉴定人应填写《鉴定意见表》,明确鉴定结论和鉴定依据。鉴定依据主要包括损伤事实;援引的标准和条文;必要时应包括参考文献或专家会诊意见,当鉴定人意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明。
4.5.3
对于鉴定/检验能力表范围内的第一次鉴定或特殊的或能力表范围外的一般鉴定,鉴定人应填写《讨论记录表》。讨论记录应包括对损伤事实的认定;损伤程度的确定;援引的标准和条文;参考文献和专家意见;在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明等。
4.5.4
对于鉴定/检验能力表范围内/外重要、复杂的鉴定,应组织专家讨论,并填写《讨论记录表》。讨论记录应包括对损伤事实的认定;损伤程度的确定;援引的标准和条文;参考文献和专家意见;在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时,应进行必要的说明等。
4.5.5
鉴定人在完成鉴定后,应将鉴定文书及相关鉴定材料交由具有高级专业技术职务任职资格的一级以上(含一级)鉴定人进行复核。复核人应对原始记录、鉴定过程和报告的内容认真复核,并对鉴定报告内容的准确性、完整性负责。
4.5.6
鉴定文书经复核后,鉴定人应将鉴定文书交由技术负责人或其特别授权的签发人进行审核签发。审核签发人对鉴定文书的规范性负责。
4.5.7
鉴定文书经审核签发后,方可正式打印,经鉴定人及签发人签名后送科教处加盖鉴定章。
5
、 相关记录
5.1
人体损伤检验记录JR-C012003
5.2
手功能检验记录SJR-C022003
5.3
鉴定意见表SJR-C102003
5.4
讨论记录表SJR-C112003



视觉功能检查作业指导书 TOP

1
、目的
规范法医临床学视觉功能检查的内容、步骤和方法,确保鉴定结论科学公正。
2
、适用范围
法医临床学视觉功能检查。
3
、职责
中心主任批准考核合格的视觉功能检查人员完成此项工作。
4
、程序
在仔细审阅提供的病史材料的基础上询问病史及目前症状,然后按先右眼后左眼,阈视力检查、眼附属器检查、眼球前段检查、眼球后段检查的顺序进行,其中裂隙灯检查、眼底检查等需在暗室内进行。在必要时进行屈光检查、视野检查、色觉检查、光觉检查、眼压检查、前房角镜检查、眼球运动、眼球突出度、双眼单视功能检查、泪道检查、影像学检查、视觉电生理检查、伪盲检查等。
4.1
视力检查
4.1.1
使用器材:视力表投影仪或国际标准视力表,标准近视力表。
4.1.2
远视力检查:使用时视力表距离受试者5米,视力表有均匀一致、亮度恒定的人工照明(300500Lux)。单眼检查,检查时用当眼板凹面遮盖一眼,常规先查右眼,后查左眼。如戴镜,应先查裸眼视力,后查矫正视力。
4.1.2.1
先从0.8一行视标认起,如辨认无误则逐行往下查,如不能看清再逐行往上查,如受试者不能认出表上最大视标时,则令其走近视力表,直至看到最大视标时为止。
4.1.2.2
如在1米处仍不能辨认最大视标时,则令受试者背光而坐,检查者伸手指在患者眼前,使光线照在手指上,让患者辨认手指数目。如果在最近距离仍不能辨认手指数,则可将手在患者眼前摆动。
4.1.2.3
对只能辨认指数或手动的患者,应再检查光感和光定位。检查光感需在5米长的暗室内进行。检查时,将受试者另一眼完全遮盖,检查者一手持点燃的蜡烛放在受试者被检眼前,另一手作时盖时撤的动作,由近及远检查。
4.1.2.4
然后再置光于受试者面前1米远查光定位,令受试者向正前方注视,眼球不动,查左上、左、左下、正上、正下、右上、右、右下方向有无光感。
4.1.3
近视力检查:使用标准近视力表,检查时光源照在视力表上,应避免反光,通常检查近视力表的距离可以不严格限制,令受试者持近视力表前后移动,直至能看出最小字的合适距离。
4.1.4
判断标准及记录方法
4.1.4.1
受试者站在距视力表5米处检查,能辨认视力为0.5的全部视标,同时能辨认视力为0.6的半数以下视标,其视力记录为0.5+;如能辨认视力为0.5的全部视标,同行能辨认视力为0.6的半数以上视标,其视力记录为0.6-。以次类推记录其远视力。
4.1.4.2
当受试者在5米远无法看清视力表最大视标时,令其走近视力表,直到看到最大视标,记录下其距离。按下列公式计算即得出其视力:当最大视标视力为0.1时,视力=0.1x〔受检眼与视力表的距离(米)÷5〕。
4.1.4.3
如在1米处仍不能辨认最大视标时,记录其能辨认指数的最远距离。
4.1.4.4
如果在最近距离仍不能辨认手指数,记录其能辨认手动的最远距离。
4.1.4.5
对只能辨认指数或手动的患者,应再检查光感和光定位。记录下受试者辨认光感的最远距离。记录受试者能否正确指出光源的方向。如全无光感,即以无光感黑蒙记录。
4.1.4.6
检查近视力时,记录其能看清最小字的视力及距离。
4.1.4.7
检查远近视力后,在记录时应注明裸眼视力、矫正视力、戴针孔镜或裂隙镜后视力。如为矫正视力应注明矫正镜片的度数,如戴裂隙镜片检查应注明裂隙所在的位置。
4.2
眼睑检查:应检查眼睑皮肤有无皮下出血、气肿、水肿、瘢痕、缺损,眼睑有无畸形、内翻或外翻,两侧眼裂是否对称,有无上睑下垂或眼睑闭合不全。睫毛是否整齐、方向是否正常。如有上睑下垂,需测量其平视时睑裂宽度,其上睑遮盖瞳孔的程度,并检查提上睑肌功能,应用两拇指紧压双侧眉弓并令被检查者睁眼,观察其是否能够睁开。如有眼睑闭合不全时,应检查闭眼时有无角膜暴露,有无溢泪。
4.3
泪器检查:检查泪点有无外翻或闭塞,泪囊区有无红肿或瘘管,挤压泪囊有无分泌物自泪点溢出。如有溢泪症,需检查泪道有无阻塞。常用的方法有:a)荧光素钠试验:将1%~2%的荧光素钠液滴入结膜囊内,2分钟后擤涕,检查是否带黄绿色。b)泪道冲洗:用小注射器套6号钝针头,向下泪小点注入生理盐水,询问被检查者有无水流入口、鼻、咽部。c)进行X线碘油造影或超声检查。如有干眼症需检查有无泪液分泌减少。常用的方法有:a)Schirmer试验:用一条5x35mm的滤纸,将一端折弯5mm,置于下睑内侧1/3结膜囊内,其余部分悬垂于皮肤表面,轻闭双眼,5分钟后测量滤纸被泪水浸湿的长度。b)泪膜破裂时间的测量:通过裂隙灯钴蓝滤光片观察,在球结膜下方滴0.125%荧光素钠一滴,嘱被检者眨眼数次,使荧光素均匀分布于角膜上,再睁眼凝视前方,不得眨眼,检查者从被检查者睁眼开始立即持续观察被检查者角膜,同时开始计时,直到角膜上出现第一黑斑时为止。
4.4
结膜检查:将眼睑向上、下翻转,检查睑结膜及穹隆部结膜是否透明光滑、有无充血、水肿、瘢痕、溃疡、睑球粘连,有无异物或分泌物潴积。检查球结膜时,以拇指和食指将上下睑分开,嘱被检者向各方向转动眼球,观察有无充血、有无睫状充血与结膜充血,有无出血、异物、色素沉着。
4.5
眼球位置及运动:检查两眼直视时,角膜位置是否位于睑裂中央,两侧高低位置是否相同,有无眼球震颤和斜视。眼球大小有无异常、有无突出或内陷。检查眼球突出的方法:a)目测:让受检者取坐位,头稍后仰,检查者站在被检查者背后,用双手食指同时提高被检查者上睑,从后上方向前下方看两眼突度是否对称。b)Hertel突眼计测量,将突眼计的两端卡在被检查者眶外缘嘱其向前平视,从反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的mm数,记录为眼球突出度。检查眼球运动时,嘱被检者向左右上下及右上、右下、左上、左下八个方向注视,检查眼球各方向转动有无障碍。检查斜视常用的方法:a)角膜映光法:让被检者注视33cm处的手电灯光,检查者对面而坐,观察角膜上反光点的位置。b)遮盖试验:交替遮盖试验:令被检者注视目标,检查者交替遮盖被测者双眼,可先遮盖右眼,然后迅速遮盖左眼,观察被测者右眼是否转动,然后以同法检查左眼。c)遮盖-去遮盖试验:令被测者注视目标,遮其一眼,然后迅速去除遮盖,观察两眼是否转动及转动方向,然后以同样方法检查另眼。复视试验:在一眼前放一红色镜片,注视0.67米或1米远处灯光,若见一红色灯光和一白色灯光,则分别检查右、右上、右下、左、左上、左下6个眼位,各距中心约20度,被检查者的头和脸必须正位,不得转动,只能转动眼球,根据被检者见到的情况,绘制一复视图。
4.6
眼眶检查:观察两侧眼眶是否对称,眶缘触诊有无缺损、压痛或肿物。
4.7
眼球检查
4.7.1
眼球前段检查:应用裂隙灯生物显微镜检查为主,辅以有聚光灯泡的手电筒,必要时应用角膜地形图检查等。裂隙灯生物显微镜常用直接焦点照明法,将灯光焦点与显微镜焦点联合对在一起,将光线照射在结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔区,将焦点后移,可观察晶状体及前1/3玻璃体内的病变。
4.7.1.1
角膜:应用裂隙灯观察角膜大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑,有无异物、新生血管、混浊(瘢痕或炎症),有无角膜后沉着物(KP)。如疑有角膜上皮缺损及角膜溃疡时,用消毒玻璃棒沾无菌的1%~2%荧光素钠液涂于下穹隆结膜上,观察角膜有无黄绿色染色。如需测定角膜弯曲度及屈光度,可行角膜地形图检查。如需检查角膜感觉时,用消毒棉签捻出一条纤维,用其尖端从被检者侧面移近并触及角膜,检查其有无瞬目反射,或两眼所需触力有无差别。
4.7.1.2
巩膜:观察有无黄染、充血、结节、压痛。
4.7.1.3
前房:观察房水有无混浊、积血、积脓,将裂隙灯集中光线由正前方观察前房深浅,估计角膜中心后面与瞳孔缘部虹膜表面的距离。
4.7.1.4
巩膜:观察巩膜颜色、纹理、有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节,有无与角膜或晶状体粘连,有无根部离断及缺损,有无震颤。
4.7.1.5
瞳孔:观察两侧瞳孔是否等大等圆,位置是否居中,边缘是否整齐。检查瞳孔直接对光反射:在暗室内用手电筒或裂隙灯光照射受检眼,另一眼严密遮盖,观察受检眼瞳孔有无迅速缩小反应。间接对光反射:在暗室内用手电筒或裂隙灯光照射另侧眼,避免受检眼受到光照,观察受检眼瞳孔有无迅速缩小反应。集合反射:嘱被检眼注视一远方目标,然后立即改为注视15cm处自己的手指,观察两眼瞳孔有无缩小。
4.7.1.6
晶状体:观察有无混浊,及混浊的部位、程度,有无脱位或半脱位。
4.7.2
眼后段检查:常用裂隙灯生物显微镜结合前置镜检查(将投射光轴与视轴的角度调在30度以内),或应用直接检眼镜或双目间接检眼镜检查,检查玻璃体及眼底。
4.7.2.1
玻璃体:将直接检眼镜的镜片转盘拨到+8D+10D,距被检眼1020cm,观察瞳孔区的反光颜色及有无黑影,如发现红色反光中出现黑影,左嘱受检者转动眼球,观察黑影是否转动,若移动其移动方向与眼球转动方向一致或相反。观察黑影的数量、性状,如团块状、棉絮状。
4.7.2.2
眼底:a)将直接检眼镜的转盘拨到“0”处,距受检眼2cm处,拨动转盘直到看清眼底为止,嘱被检者注视正前方,检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧15度可检查视盘,观察视盘大小、颜色、形状,边界是否清楚,视杯大小,杯盘比例;再沿血管走向观察视网膜周边部,最后嘱被检者注视检眼镜灯光,以检查黄斑部。观察视网膜血管的管径大小是否均匀一致,颜色、动静脉比例、形态、中心光反射情况、有无搏动及交叉压迫征,视网膜有无出血、渗出、色素增生或脱失及其大小、形状、数量,黄斑部中心凹光反射是否清楚。b)双目间接检眼镜:需散瞳检查。能比较全面地观察眼底,不易遗漏眼底病变。辅以巩膜压迫器,可看到锯齿缘。c)裂隙灯显微镜检查眼底:裂隙灯加用Hruby前置镜、+90D双凸透镜、Goldmann型眼底接触镜、三面反射接触镜(简称三面镜)可检查眼底及周边部。d)眼底照相系统:对眼底病变有真实、可靠的记录。采用彩色胶片打印出相片。e)荧光素眼底血管造影:可根据需要,行荧光素眼底血管造影。
4.8
屈光检查:上述检查后,如疑有屈光不正,需进行屈光检查。先应用电脑验光仪初步、快捷地测出眼的屈光度数,必要时检影验光。再进行主觉验光,试镜片及加孔镜,测得其最佳矫正视力。
4.9
视野检查:疑有视野缺损时,需进行视野检查。需单眼检查,所用眼罩不可高过鼻梁,松紧适度,检查时令被检查者平直注视视野计的注视点,眼球及头部均不得转动。先检查视力较好的眼,如两眼视力相近时,先查右眼。如果有上睑下垂者,应将眼睑提起再作检查。在检查视野时,如患者不合作或其他原因,有时需在同一视野计上重复检查。在应用弧形视野计检查周边视野时,先将视标由外向内移动,再将其由内向外移动,以比较二者的结果,必要时需重复。应用静态视野计检查时,根据需要选择程序,进行检查。
4.10
色觉检查:对存在色觉障碍者,需进行色觉检查。应用色盲本,在充足的自然光线下进行,图表距眼.05米,应在5秒内读出。
4.11
眼压检查:对于外伤后眼压异常者,或存在房角后退,或诊断为继发性青光眼者,需测定眼压。常用方法:a)指压法:嘱被检者两眼向下注视,检查者将两手食指尖放在上睑皮肤面,两指交替轻压眼球,估计眼球硬度。记录时Tn表示眼压正常,Tn+1Tn+3表示眼压增高,Tn-1Tn-3表示眼压降低。b)Schiotz眼压计,被检者仰卧低枕,滴0.5%丁卡因12次,每次检查前,测试眼压计摩擦力大小,在测试板上指针是否指零,并用75%酒精棉球擦拭底板待干。测量时,嘱被检查者举左手,伸出食指作为注视目标,使角膜恰在水平正中位。检查者右手持眼压计,左手拇指及食指分开上下眼睑固定于眶缘上,不可使眼球受压。将眼压计底板垂直放在角膜中央,先用5.5克砝码,读指针刻度,如读数小于3,需更换更重的砝码,由刻度读数表查得眼压的实际数值。c)Goldmann压平眼压计。d)非接触眼压计。
4.12
前房角镜检查:角膜麻醉后,将注入生理盐水或甲基纤维素的前房角镜放在角膜表面,通过配合裂隙灯生物学显微镜观察前房角的结构。
4.13
影像学检查:aB超:对于眼屈光间质混浊、有视网膜脱离、或有异物伤者,需行B超检查。患者仰卧,闭眼,睑皮肤涂接触剂,使探头接触皮肤,进行探查。超声束指向眼球和眼眶各部位,以免遗漏。探查眼内周边部,可使被检查者眼球转动,对于玻璃体内异常回声,使眼球转动,观察光点运动情况,称谓后运动。b)疑有眶壁骨折、眶内异物、球内异物者需行CT检查,需请相关专家会诊。c)超声生物显微镜(UBM)检查:主要用于眼前段检查,尤其当屈光间质混浊时,如角膜水肿、混浊、前房积血、渗出等情况下,可清晰显示虹膜、睫状体、晶状体赤道部和悬韧带、后方及周边玻璃体、眼外肌止端等结构。检查时,受检者仰卧位,眼睛注视天花板,将眼杯置于眼睑内,注入耦合剂,将气泡排出。检查探头的支撑臂是否稳定、移动、升降自如。检查者一手固定眼杯,一手控制探头。检查过程中尽可能保持探头与欲检查部位垂直以获得最佳图像。放射状检查法水平检查法。在探头运动过程中,可冻结所观察到的图像,并储存。此后可应用图像转换功能提高存储图像的质量。
4.14
视觉电生理检查:目前视觉电生理的检查通常有视网膜电图、眼电图、视觉诱发电位检查。用于评估视力时多用视觉诱发电位检查。视觉诱发电位是视网膜受到视刺激(光或图像)时在大脑视觉中枢记录到的电活动。在受检者枕骨粗隆上方1厘米处放一电极,作为作用电极,参考电极放于头顶正中或前额正中,地电极置于耳垂或耳后乳突部。检查时单眼检查,根据记录到的波形的振幅、峰时,可作为对视力综合评估的辅助方法。
4.15
伪盲检查:对于受检者除视力减退外,眼底及外眼均不能查到视力减退的客观依据,此时需考虑伪盲或伪弱视的可能,需仔细询问受检者的主诉,了解其生活、工作环境,观察受检者的行动,如行走、阅读等与其视力减退是否相符合,必要时需行伪盲检查。
4.15.1
伪装单眼全盲(无光感)的检查法
4.15.1.1
观察:伪盲者对检查一般不合作,或拒绝检查。令被检者两眼注视眼前一目标,受检者多故意往其他方向看。
4.15.1.2
瞳孔:伪盲者双眼瞳孔应等大(但要注意伪盲眼是否用过散瞳剂使瞳孔散大)。观察瞳孔对光反应,伪盲眼直接对光反射存在,健眼间接对光反射存在(要注意在外侧膝状体以后的损害时,可以不发生瞳孔大小、形状及光反射的障碍)。
4.15.1.3
瞬目试验:将健眼遮盖,用手指或棉棒,在受检者不注意时,作突然刺向盲眼的动作,但不要触及睫毛或眼睑,如为真盲则无反应,伪盲者立即出现瞬目的动作。
4.15.1.4
同视机检查:用视角在10度以上较大的双眼同时知觉型画片,在正常眼位,如能同时看到小鸡进笼或狮子进笼,则表示双眼有同时视功能,所谓盲眼为伪盲。
4.15.1.5
三棱镜试验:a)嘱受检者向前方看一目标,在所谓的盲眼前放一6三棱镜度的三棱镜,三棱镜底可向内或向外,注意该眼球是否转动,如为伪盲,则眼球必向外(底向内)或向内(底向外)运动,以避免复视。b)将所谓盲眼遮盖,在好眼前放一6三棱镜度基底向下的三棱镜,使其边缘恰好位于瞳孔中央,此时好眼产生单眼复视,然后去掉受检眼前的遮盖,同时把好眼前的三棱镜上移遮住整个瞳孔,如仍有复视则为伪盲。c)让受检眼注视眼前一点,以一底向上或向下的6三棱镜度的三棱镜,放在好眼前,如果被检者出现复视,则为伪盲。
4.15.1.6 Jackson
试验:将一5.00柱和5.00柱镜片两轴重合,此时镜片等于0,放于健眼前,查双眼视力,然后转动任何一个柱镜片,使其与另一柱镜片轴呈垂直,则健眼视物模糊,再查视力,若视力仍不变则为伪盲。
4.15.1.7
将准备好试镜架的好眼前放一个+6.00屈光度的球镜片,所谓盲眼前放一+0.25屈光度的球镜片,戴在受检者眼前,如仍能看清5米远距离视力表字时,则为伪盲。
4.15.1.8 Harlan
试验:在被检者好眼前放一+6.00屈光度的镜片,使成人工近视,令其读眼前16cm处的近视力表,在不知不觉中将视力表移远,如被检者仍能读出,则表示为伪盲眼的视力。
4.15.1.9
视野:检查健眼视野,但不遮盖所谓盲眼,如果鼻侧视野超过60度,则可考虑为伪盲。
4.15.1.10
嘱被检者读一横行印刷的书或报,头与读物都固定不动,将一笔杆垂直放置在受检者两眼和读物之间,多靠近读物的一方,如被检查者仍能继续往下顺利朗读,则证明其用双眼注视读物,盲眼为伪盲。
4.15.2
伪装单眼视力减退的检查法
4.15.2.1
遮盖健眼,缩短检查距离,伪弱视者可能在5米看到0.2视标,在2.5米仍看到0.2视标。
4.15.2.2
为伪弱视眼在不同距离查视野,视野范围可能无变化。
4.15.2.3
双眼分别查视力后,将镜架戴于受检者眼前,在健眼前放一+12.00DS的球镜片,在低视力侧放一-0.50球镜片,如双眼同时查视力,其视力较单独查低视力眼的视力好时,则该眼为伪弱视。
4.15.2.4
视觉诱发电位检查法。
4.15.3
双眼伪盲检查法
4.15.3.1
双眼伪盲者通过障碍物时不会绊脚,而真盲者往往被障碍物绊脚。
4.15.3.2
为受检者作视动性试验,令受检者注视眼前迅速旋转,画有直线条的视动鼓,伪盲者可出现水平性、快慢交替,有节律的跳动型眼球震颤,即视动性眼球震颤。而真盲者不出现此种震颤。
4.15.4
伪盲及伪弱视应与癔病性盲目或弱视相鉴别。癔病性者有精神因素存在,外眼及眼底检查正常,视力下降,能查视野者一般都为向心性收缩,且有螺旋形改变,但视野改变与行动不相符。VEP正常。
4.15.5
伪盲与皮质盲的鉴别:能使大脑枕叶纹状区视觉皮质严重损害的原因可引起皮质盲。皮质盲者瞳孔对光反应存在,调节、集合反应消失,眼底正常。异物突然出现于眼前,缺乏瞬目反射。视动性眼球震颤消失。
4.15.6
伪盲与球后视神经炎鉴别:球后视神经炎有眼球转动疼痛,瞳孔开大,对光反应不能持久,视野有哑铃形暗点。


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1
、目的
规范法医临床学听觉功能检查的内容、步骤和方法,确保鉴定结论科学公正。
2
、适用范围
法医临床学听觉功能检查。
3
、职责
4.1
主观听阈检查方法
4.1.1
一般听力检查方法
4.1.1.1
询问受伤经过。在仔细、耐心地询问受试者的受伤史规程中,观察受试者的举止行为,神态等,注意耳聋的程度与其行为反应的情况是否一致。在进行检查前暗示被检查者,司法鉴定中所采用的主、客观测听方法中注重的是客观听力检测方法,即使不配合,检查者也能了解其真实的听力。在一开始就尽可能地阻止被检人夸大或伪装聋。
4.1.1.2
音叉试验
音叉试验是一种可以初步判断耳聋性质的简易测听方法。但由于音叉声波的声强无法控制,故不能用做定量检查。
根据ISO266 Acoustics Preferred Frequwncies for Measurements GB324080(声学测量中的常用频率)现代声学计量和听力测试设备的常用频率为1215Hz250 Hz1000 Hz1500 Hz2000 Hz3000 Hz4000 Hz等。音叉的频率与听力计输出频率的相对应关系是:c(128Hz)-125 Hzc1(256 Hz)250 Hzc2512 Hz)-500 Hzc31024 Hz)-1000 Hzc42048 Hz)-2000 Hzc54096 Hz)-4000 Hz。一般常采用c1256 Hz)、c2512 Hz)、c42048 Hz)测试气导,采用c1256 Hz)和c2512 Hz)测试骨导。
音叉的敲击部位应在臂部末端。低频音叉宜敲击于手掌鱼际上,中频音叉宜敲击于髌骨或尺骨鹰咀上,高频音叉宜用配备的小锤敲击。音叉所能发出的最高声强与音叉的质地和频率有关。声强及其衰减速度主要取决于敲击力量,力量越大,声强越大,衰减的越慢,但用力过大会引起泛音,从而影响检查结果。
音叉试验主要包括气导和骨质两个内容。测骨导时,检查者敲击音叉后将音叉柄末端置于受检耳的乳突区,记录受检耳能听到声音的时间(骨导时间);测气导时,敲击音叉后将音叉臂末端置于受检耳外耳道口1cm处,臂末端平面与外耳道平行。记录受检耳能听到声音的时间(气导时间)。音叉试验的种类比较多,常用的是骨导偏向试验、气骨导差试验和骨导对比试验。具体方法如下:
a
)骨导偏向试验(韦伯试验,Weber Test)选用256 Hz512 Hz的音叉,将震动的音叉置于头颅中线,如颅顶、前额、上切牙等处。若两耳正常,两耳骨导相等,受试者感觉音叉音在头颅中央,无偏向;若一耳听力减退,骨导偏向患耳者,示有传导性耳聋;若一耳听力减退,骨导偏向健耳者,示有感音神经性耳聋。
b)
气骨导差试验(林纳试验,Rinne Test)此法是将受试耳的气导和骨导听音时间进行比较。采用256 Hz512 Hz音叉,分别测试该侧耳的骨导和气导的时间。可先测骨导,当受检者的骨导声音消失时立刻把音叉臂转移到其外耳道口,继续测气导。如听不到声音,则重新敲击音叉后再测气导。气导时程和骨导时程比例接近21者为阳性,属正常。气导时程短于骨导时程者为阴性,属传导性耳聋。气骨导时程接近或相等,为中性,常为轻度传导性耳聋。检查时应注意交叉听力问题,必要时对侧耳应加掩蔽。
c
)骨导对比试验(施瓦巴赫试验,Schwabach Tese)此法是对比检查者的正常骨导与患者的骨导以观察后者的感受时程是否缩短或延长。方法是采用256 Hz512 Hz的音叉,先将震动音叉置于患者的乳突部,待患者听不到声音后,立即移置音叉于检查者的乳突部。若检查者仍能听到声音,则示患者骨导缩短;应以相反的顺序重复之,即先置音叉于检查者的乳突部,待患者听不到声音后立即移置于患者的乳突部,若患者仍能听到音叉音,则提示患者骨导延长。测试结果可能有三种:受检耳和正常耳的骨导相等,提示该耳听力可能正常;骨导短于正常者属感音性耳聋;骨导延长者属传导性耳聋。当受试耳为严重感音神经性聋时应在对侧耳加掩蔽,以避免交叉听力。
4.1.2
纯音听阈检查方法
4.1.2.1
按照国家标准GB/T164031996规定,测试方法采用上升法或升降法进行纯音气导和骨导听阈的检测。
4.1.2.2
在纯音听阈检查结果异常时应在同一试验室进行复查,比较多次结果在各频率的符合性,若符合性不好(相同频率听阈相差大于15dB)时,说明有伪聋或精神性聋,则检查结果不能作为鉴定的依据,应进行客观听力检查。
4.2
客观听力检查
4.2.1
声导抗检查
4.2.1.1
检测前准备:受试者应坐的舒适,不受周围干扰而分散注意力。去除头饰及耳环、眼镜等物,常规检查外耳道内是否有耵聍,如有则应去除并清洁。检查鼓膜是否完整。告知受试者在检测过程中,避免说话、吞咽及清鼻等动作,保持安静。检测前声导抗仪应常规进行日常校准。
4.2.1.2
鼓室图检测
检测时,根据外耳道大小及形状,选择适当大小和形状的耳塞接上探头,然后一手向后上轻轻牵拉耳廓使外耳道变直,另一手塞入耳塞时做旋转式运动,将耳塞放入外耳道内并肯定处于密闭状态。儿童外耳道形状不同,须向下向外牵拉耳廓,使探头方向直对鼓膜,以免耳塞抵住外耳道壁而致封闭。
在鼓室图检测中若发现耳塞漏气应重新检查耳塞的大小和位置,确定无误再进行检测。根据鼓室功能图的形态判断中耳腔功能。
A
型曲线(正常型)鼓室压图曲线峰顶所对应的压力即鼓室内压,相当于0kPa,正常峰压点在±50daPa。声导抗峰值:成人:0.3ml1.65ml;儿童:0.35ml1.4ml。呈字形曲线。Ad型:振幅高于正常,峰压点正常。见于鼓膜松弛或鼓膜萎缩性疤痕而中耳正常者、听骨链中断或听骨固定并鼓膜松弛之耳。As型:振幅低,有明显的峰,峰压点正常。见于听骨链固定,鼓室硬化症,外耳道炎。
B
型曲线(平坦型)曲线平坦,无显著峰顶,坡度略高处偏负压侧。提示鼓膜与听骨链活动受限,劲度明显增高;鼓室内基本无气腔或气腔极小。可见于鼓室内有液体存在;粘连性中耳炎鼓膜极度凹陷;鼓室有较大肿物;鼓膜穿孔伴咽鼓管完全阻塞者;探头耳塞孔或探头小管被耵聍阻塞;探头接触于外耳道壁,或外耳道被耵聍阻塞者。可根据测得的外耳道容积进行判断。外耳道容积大于2.5ml,则为鼓膜穿孔;如小于0.5ml则可能为耵聍阻塞或探头接触于外耳道壁之故。胶耳患者,中耳充满粘稠液体,咽鼓管阻塞或闭锁,常测出平坦的胶耳曲线,大部分位于-2.94~-3.92kPa附近。
C
型曲线(负压型)曲线峰顶左移,负压多在-0.98kPa~-1.96kPa以上,示鼓膜内为负压,曲线幅度与坡度接近正常。多由于咽鼓管功能异常;鼓室内有液体所致。
4.2.1.3
声反射阈(镫骨肌反射阈)检测
能引起镫骨肌反射的声刺激最小强度水平即为该刺激声的声反射阈(镫骨肌反射阈)。声反射阈检测分为同侧声反射和对侧声反射,检测频率顺序为1000Hz2000Hz4000Hz500Hz。刺激声强度可参考纯音检测听阈,一般从纯音听阈阈上7595dB开始,应用上升、下降5dB的等级确定声反射阈。
镫骨肌反射的引出可以作为鼓室功能正常的指标,反射存在表示听骨链完善,活动良好,声反射弧完整。
测试时应注意以下几点:指示耳的传音功能必须正常,是准确测试声反射的先决条件;气导耳机位置不合适或压瘪外耳道均可使声反射阈值升高。测试时应根据鼓室压图峰压点位置,调好外耳道压力,使鼓膜处于最佳顺应状态,才能把镫骨肌收缩引起的声导抗的微弱变化表现出来;确定声反射阈值时,应以反射曲线上刚能看到导抗变化的偏移为准;测试时避免听觉疲劳,每次测试声刺激之间至少应间隔5秒;声反射阈值高低还与探测音频率有关,探测音愈接近中耳的共振频率愈敏感,660Hz220Hz探测音的反射阈可低5dB以上;声刺激强度变化的标度亦有关系,2dB-档衰减比5dB一挡衰减要敏感,两者可相差5dB以上。因此测试操作程序应尽可能统一,不同实验室对比分析时应考虑到上述因素。
4.2.1.4
结果分析声反射阈的确定:设定为声反射阈检测时仪器自动显示反射阈;设定手动的,以反射曲线上刚能看到导抗变化的偏移为反射阈。然后根据一般正常人在听阈上7595dB才能引出反射,来判断大致的听阈。
声反射阈未引出有多种可能,应结合具体情况进行分析,如可能存在中等度以上的听力障碍、听骨链固定、面神经损伤等。
4.2.1.5
声反射衰减试验
对于疑有蜗后病变者,进行声反射衰减检测。用声反射阈上10dB500Hz1000Hz纯音持续刺激10s
声反射衰减检测:正常人声反射保持在稳定水平。若半衰期短于5s,提示为蜗后病变。
4.2.1.6
检测报告应包括鼓室图类型,中耳腔功能评定,声反射阈等。
4.2.2
听性脑干反应检查
4.2.2.1
应先进行纯音听阈和声导抗检查,了解主观听力水平和中耳功能。检查前核对申请表上的姓名、年龄、性别、身份证号码。
4.2.2.2
受试者仰卧于检查床上,放松、安静、可入睡。不配合的成人及儿童可服用水合氯醛(50mg/kg)予以镇静。
4.2.2.3
电极的位置及安装:记录电极一般放置于颅顶部(放置在前额正中近发际处也可记录到同样清晰的图形),参考电极放于给声侧耳垂内侧面或乳突部或颈部,接地电极放于对侧耳垂内侧面或乳突部或者鼻根处。采用银盘电极,放置电极部位的皮肤需先用75%酒精棉球擦净,以脱脂,必要时可再用细砂纸轻擦局部皮肤表面,然后再涂电极膏使得引导电极与皮肤间的电阻小于510kΩ
4.2.2.4
给受试者带好气导耳机(红色耳机戴在右耳,蓝色耳机戴在左耳)。刺激声类型一般为短声,或短音,耳机给声。同侧刺激同侧记录,以及同侧刺激对侧记录。
4.2.2.5
参数的选择:滤波范围通常采用1003000Hz,阈值确定则采用303000Hz。一般叠加平均10002000次。扫描时间为1020ms。刺激间隔为100ms
4.2.2.6
给于阈上7590dB刺激声强后10ms内,可出现37个颅顶正峰,各波潜伏期的正常值与所使用的仪器以及操作等有关,各实验室应有自己的正常值范围。有意义的以波、波、波重要。应重复记录一次,确定两次的波形相关性。测量波、波、波的潜伏期及波间期数值。
各实验室因所处的测听环境不同,使用的仪器不同,潜伏期及波间期数值有一定的差异,每个实验室应通过对一组正常听力者的测试建立自己实验室的正常值。
正常听力两耳波潜伏期差小于0.25ms,最大不超过0.4ms。振幅的正常变异较大,一般不用作诊断指标,但如一侧的波振幅比对侧的波振幅小50%时,则应考虑该侧有病变。
4.2.2.7
阈值判定:从7595dB开始每10dB一挡降低刺激声级,至波消失,然后上升5dB记录,确定波反应阈值。在波反应阈处重复一次,并保留波消失的反应曲线。
4.2.2.8
掩蔽问题:通常为减少或避免因刺激声越边至非测试耳而引出听性脑干反应,需进行掩蔽。短声刺激时用宽带噪声掩蔽,短音、短纯音刺激用窄带噪声掩蔽。在短声强度为2060dBnHL时,高于20dB有效掩蔽级的宽带噪声,可致波潜伏期延长、振幅降低,故需注意检查室的环境噪声及非测试耳所加噪声的经颅传递问题。一般如果双耳纯音行为听阈差值大于40dB时,可考虑进行非测试耳加掩蔽,但应注意过度掩蔽现象的发生。骨导测试必须加掩蔽。
4.2.2.9
检测中要及时保存检测数据,阈值上至少有3个递减声强的ABR曲线,接近阈值时应5dB一挡递减,阈值处至少重复一次曲线。记录结束后检测数据及图形打印两份,一份交申请人,一份实验室存档。报告应包括刺激声种类;刺激声强和单位;波、波、波潜伏期、波间期数据及正常值,双耳波反应阈值。
4.2.2.10
ABR阈值使用中应注意:如为短声为刺激声时,由于短声缺乏频率特性,故测得的波反应阈值仅反映2kHz听力,不能完全反映司法鉴定所要求的语音频率(0.5kHz1kHz2kHz)。因此,如短声引出的波反应阈值正常或异常时,仍需用40 kHz相关电位或多频稳态反应测试0.5 kHz1kHz频率的听力。
4.2.3 40Hz
相关电位检查
4.2.3.1
检查前准备同听性脑干反应。
4.2.3.2
电极的位置及安装:同听性脑干反应。
4.2.3.3
参数的选择:通常采用滤波范围为10300Hz。一般叠加平均100500次,必要时可增加。扫描时间成人为100ms,刺激率40/秒。前放增益一般选104105,如振幅低也可适用106
4.2.3.4
检查步骤按仪器说明书操作。
4.2.3.5
刺激声类型为“Tone”刺激频率为500 Hz1000 Hz2000 Hz。三个频率,必要时增加4000Hz。耳机给声,同侧刺激,同侧记录。
4.2.3.6
根据纯音检测结果给予阈上4060dB刺激声强,可出现4个间隔25ms的正弦波构成的一组电位图,为引出正常波形。常规重复一次观察两次波形是否稳定,具有较好的重复性。
4.2.3.7
掩蔽问题见听性脑干反应检查法。
4.2.3.8
最初记录应重复进行两次,以了解其重复性是否良好。
4.2.3.9
阈值判定:从7595dB开始每10dB一挡降低刺激声级,至正弦波消失,然后上升5dB增加一次记录。将最低可辨认的40 Hz正弦波刺激强度确定为反应阈。在波反应阈处重复记录一次。并保留正常波形消失的声刺激波形。
4.2.3.10
判断听阈:在波形重复性好的最小刺激声处为该耳的波反应阈。该反应阈与听阈之间的关节,依各实验室的环境及仪器不同而有差异,应建立自己实验室纯音测试与40Hz听相关反应阈值之间关系的数据。或参考国内同类实验室的数据。需注意在睡眠时反应阈值提高510dB
4.2.3.11
在检查结束后,出具检测报告。报告应包括刺激声种类,刺激声强及单位,各检测频率的反应阈值。被检测人检测时的状态(清醒或睡眠)。
4.2.4
耳蜗电图描记法
4.2.4.1
检查前准备同其他诱发电位方法。
4.2.4.2
电极的位置及安装:记录电极的位置应尽可能地靠近蜗窗区,一般采用外耳道电极。放置电极前先进行外耳道底部或后下方与鼓膜连接处的外耳道皮肤脱脂,然后将球状电极浸入0.9%生理盐水,用膝状镊将它置于鼓环的后下部分表面,用橡皮膏在耳外贴住导线固定。参考电极放于同侧耳垂或乳突。接地电极放于鼻根部。
4.2.4.3
声刺激:可根据设备条件和测试项目选择声刺激的种类,有短声(Click),短音(Tone Pip)或滤波短声(Fillered Click)和短纯音(Tone Burst)。一般用短声刺激记录SPAP波形。
4.2.4.4
参数的选择:放大增益设定一般为103104。通常采用滤波范围为3003000Hz。消除CM的耳蜗电图频谱在1003000Hz之间,主能峰在1500Hz左右。扫描时间10ms。重复频率10/s,叠加次数3001000次左右。给声的间隔是100ms
4.2.4.5
记录SPAP波形并计算-SP/AP的比值。
4.2.4.6
在检查结束后,出具检测报告。报告应包括刺激声种类,刺激声强及单位,-SP/AP的比值。
4.2.5
听多频稳态诱发电位检测法
4.2.5.1
检查前准备同听脑干反应。
4.2.5.2
电极的位置及安装:同听脑干反应。
4.2.5.3
参数的选择:在测试中我们可以选择各种频率的纯音作为载频,一般情况下设定调幅深度100%,调频深度10%。调制(幅)率在80110Hz,滤波带通设置为10300Hz,极间电阻﹤10kΩ,电极连接同听脑干反应。
4.2.5.4 ASSR
信息提取由计算机软件实现。该软件利用脑电图信号对应于声刺激信号的调幅波频率的特性来处理脑电图波。并确认是否为ASSR反应。ASSR反应阈图与纯音听阈图的关系各实验室应进行相关的数据检测,得出两者之间的差异关系,再用于法医鉴定。
4.2.5.5
检测时需注意:当调制(幅)率大于70Hz时,ASSR起源于脑干及低位中脑水平。当调制(幅)率在2070Hz之间时ASSR起源于中脑水平及初级听皮层。这部分包括40Hz相关电位。当调制(幅)率小于20HzASSR起源于大脑颞叶听皮层区。起源于脑干部位的ASSR,其检查结果不受镇静剂和麻醉或睡眠影响,也不受受检者的意识状态影响。所以,对少儿、婴幼儿等不能配合者,做ASSR检查时调制(幅)率要选在80110Hz。若选在40Hz则与40Hz相关电位一样,检查结果受镇静剂和睡眠影响。
4.2.5.6
在检查结束后,出具检测报告。报告应包括刺激声种类,刺激声强及单位,各检测频率的反应阈值。被检测人检测时的状态(清醒或睡眠)。
4.2.6
耳声发射检查法
4.2.6.1
测试前应先进行纯音听阈及声导抗测试了解主观听力水平及中耳功能情况。
4.2.6.2
检查前核对申请表上的姓名、年龄、性别、身份证号码。
4.2.6.3
受试者应坐的舒适,不受周围干扰而分散注意力。
4.2.6.4
根据外耳道大小及形状,选择适当大小和形状的耳塞接上探头,然后一手向后上轻轻牵拉耳廓使外耳道变直,另一手塞入耳塞时做旋转式运动,耳塞放入外耳道内并肯定处于密闭状态,儿童外耳道形状不同,须向下向外牵拉耳廓,使探头方向直对鼓膜,以免耳塞抵住外耳道壁而致封闭。
4.2.6.5
测试操作按照仪器说明书进行。
采样点一般为9个,根据特殊情况可增加至24个。频率范围为250Hz8000Hz
4.2.6.6
一侧耳进行两次检测,谱峰重复性好,可进行另一侧耳的检测。
4.2.6.7
结果判断:将频阈中大于本体噪声3 dB的谱峰判定为DPOAEs的信号。